任 杰

異丙酚麻醉對急性顱腦外傷手術(shù)患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶和髓鞘堿性蛋白的影響

任 杰

目的 研究異丙酚麻醉對急性顱腦外傷手術(shù)患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶和髓鞘堿性蛋白的影響。方法 選取本院收治需進(jìn)行急診手術(shù)的顱腦外傷患者58例作為研究對象,將其隨機(jī)分為兩組。觀察組采用異丙酚進(jìn)行麻醉維持；對照組采用異氟醚進(jìn)行麻醉維持,分別在術(shù)前、手術(shù)1h和術(shù)后1h測定患者的血清NSE和MBP含量并進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組顱腦外傷患者術(shù)前血清NSE和MBP含量都無顯著差異。手術(shù)1 h和術(shù)后1 h,患者的兩個指標(biāo)都顯著增加,與術(shù)前有顯著差異,且異丙酚組患者兩指標(biāo)的升高幅度都顯著低于異氟醚組,P＜0.05。結(jié)論 急性顱腦外傷手術(shù)的患者采用異丙酚進(jìn)行麻醉可以有效抑制血清NSE和MBP含量的升高,降低對患者顱腦的繼發(fā)性損傷,腦保護(hù)效果好,值得推廣使用。

異丙酚；顱腦外傷；神經(jīng)元特異性烯醇化酶；髓鞘堿性蛋白

急性顱腦外傷是臨床上十分常見的危重癥之一,具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的三高特點(diǎn)［1］。急性顱腦外傷患者的主要救治方法是手術(shù)治療,但是腦外傷的患者通常會表現(xiàn)出繼發(fā)性的缺血缺氧癥狀,而且手術(shù)治療的方法會對顱腦產(chǎn)生二度傷害,對患者的預(yù)后產(chǎn)生較大的影響,這就要求救治過程中,要在保證手術(shù)實(shí)施的前提下盡可能做到保護(hù)患者的腦細(xì)胞功能,最大程度的降低手術(shù)對患者造成的繼發(fā)性傷害。血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和髓鞘堿性蛋白(MBP)是近年來臨床上找到的有效評估腦損傷程度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［2］,本文就異丙酚在急性顱腦外傷手術(shù)中進(jìn)行麻醉維持時的血清NSE和MBP含量變化進(jìn)行觀察和記錄,通過與異氟醚的應(yīng)用進(jìn)行對照,評價其對患者腦細(xì)胞的保護(hù)作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的的需進(jìn)行急診手術(shù)的顱腦外傷患者58例作為研究對象,將其隨機(jī)分為兩組,每組29例,分別記為觀察組和對照組。

納入研究實(shí)驗(yàn)的所有患者均符合下面的幾項標(biāo)準(zhǔn),分別是［3］：①顱腦創(chuàng)傷后12 h內(nèi)入院診治；②患者的腦部CT檢查顯示一側(cè)腦挫裂傷并發(fā)腦內(nèi)血腫；③所有患者的格拉斯哥(Glasgow)昏迷評分均在9分以下。(注：格拉斯哥昏迷評分是早期用于評估急性顱腦損傷患者腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo),是將睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動三者的得分相加,得分越高則認(rèn)為患者的意識狀態(tài)越良好,能比較客觀的判斷患者的意識狀態(tài)。)排除有原發(fā)性心腎及肝臟疾病的患者；排除有嚴(yán)重血液系統(tǒng)或者免疫系統(tǒng)疾病的患者；排除有其他復(fù)合型損傷的患者；排除合并有其他慢性疾病的患者；排除術(shù)前發(fā)生腦疝的患者；排除手術(shù)過程中出現(xiàn)惡性腦膨脹的患者。

觀察組29例患者中男17例,女12例；患者的年齡在21～69歲之間,平均年齡為(46.1±2.8)歲；術(shù)前診斷為急性硬膜外血腫的患者10例,急性硬膜下血腫的患者13例,診斷為腦挫裂傷的患者2例,腦挫裂傷合并腦室出血的患者4例。根據(jù)患者的個人體質(zhì)以及手術(shù)的危險性,按照美國麻醉師協(xié)會(ASA)制定的標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分級,其中ASA Ⅲ級的患者18例,ASA Ⅳ級的患者11例?；颊甙l(fā)生顱腦損傷的原因包括高處墜落、暴力損傷及交通事故等三種情況,分別有5例、8例和16例?；颊哌M(jìn)行手術(shù)的平均時長為(124±21) min。

對照組29例患者中男19例,女10例；患者的年齡在18～65歲之間,平均年齡為(47.0±2.5)歲；術(shù)前診斷為急性硬膜外血腫的患者11例,急性硬膜下血腫的患者12例,診斷為腦挫裂傷的患者1例,腦挫裂傷合并腦室出血的患者6例。根據(jù)患者的個人體質(zhì)以及手術(shù)的危險性,按照美國麻醉師協(xié)會(ASA)制定的標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分級,其中ASA Ⅲ級的患者21例,ASA Ⅳ級的患者8例?；颊甙l(fā)生顱腦損傷的原因包括高處墜落、暴力損傷及交通事故等三種情況,分別有4例、10例和15例。患者進(jìn)行手術(shù)的平均時長為(128±27) min。

兩組患者在年齡、病情、ASA等級、顱腦損傷原因、手術(shù)時長等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P＞0.05。

本實(shí)驗(yàn)研究方案經(jīng)本院倫理委員會委員共同討論決定,且參與實(shí)驗(yàn)研究的患者在手術(shù)前均簽署了手術(shù)知情同意書。1.2 治療方法 參與實(shí)驗(yàn)研究的兩組患者在手術(shù)前均給予0.5 mg的阿托品肌內(nèi)注射,同時進(jìn)行留置胃管、導(dǎo)尿以及開放靜脈通路、保持患者呼吸順暢等常規(guī)處理。密切監(jiān)測患者的血壓、血氧飽和度(SpO2)以及呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)等指標(biāo),連續(xù)監(jiān)測患者的心電圖并觀察記錄患者的尿量。

根據(jù)患者的腦損傷位置及個人體質(zhì)、具體病情,選擇合適的手術(shù)治療方案。

患者手術(shù)期間的麻醉方式均采用氣管插管全身麻醉,麻醉誘導(dǎo)使用利多卡因、芬太尼和維庫溴銨,依次進(jìn)行靜脈推注。利多卡因的用量為1 mg/kg,芬太尼的用量為2 μg/kg,維庫溴銨的用量為0.1 mg/kg。

對照組患者使用異氟醚聯(lián)合芬太尼和維庫溴銨進(jìn)行麻醉維持。維庫溴銨和芬太尼靜脈輸注,用量分別為0.01～0.02 mg/(kg·h)和1～2 μg/(kg·h)；異氟醚吸入麻醉,濃 度為0.8%～1.2%。

觀察組患者使用異丙酚聯(lián)合芬太尼和維庫溴銨進(jìn)行麻醉維持。維庫溴銨和芬太尼靜脈輸注的用量同對照組,異丙酚的用量為0.1～0.2 mg/(kg·h)。

在整個圍手術(shù)期密切觀察兩組患者的各項生命體征,測定并記錄患者在手術(shù)前、手術(shù)1 h及術(shù)后1 h的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和髓鞘堿性蛋白(MBP)的含量。待患者恢復(fù)自主呼吸后,將氣管插管拔除,送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測患者的血清NSE和MBP含量需要在術(shù)前、手術(shù)1 h和術(shù)后1 h的時間點(diǎn),分別進(jìn)行外周靜脈血采集,采集的量在3～5 ml之間,將采集到靜脈血以2500轉(zhuǎn)/s的速度進(jìn)行離心分離,5 min后停止,靜置并取上層血清,置于冰箱中(溫度設(shè)定為-20℃)保存。

使用酶聯(lián)免疫吸附法對血清中的NSE和MBP含量進(jìn)行檢測。分別使用天津?yàn)笊镏破房萍加邢薰旧a(chǎn)的NSE-ELISA試劑盒和上海遠(yuǎn)研生物科技有限公司生產(chǎn)的MBP-ELISA試劑盒進(jìn)行檢測。檢測時要嚴(yán)格按照試劑盒的使用說明和使用要求進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,其中計量資料對比采用t檢驗(yàn),計數(shù)資料對比采用卡方檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血清NSE含量比較 表1是急性顱腦損傷患者圍手術(shù)期的血清NSE含量變化值。觀察組與對照組患者術(shù)前的血清NSE含量分別是(18.82±4.92)μg/L和(18.21±5.13) μg/L,兩組含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P＞0.05,但兩組患者的血清NSE含量均顯著高于正常水平(＜12.5 μg/L)。

兩組患者在手術(shù)1 h和術(shù)后1 h的血清NSE含量均顯著升高,但使用異丙酚的觀察組患者升高程度顯著低于使用異氟醚的對照組患者,P＜0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體對照如下表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期血清NSE含量對照(-x±s,μg/L)

2.2 兩組患者的血清MBP含量比較 表2是急性顱腦損傷患者圍手術(shù)期的血清MBP含量變化值。觀察組與對照組患者術(shù)前的血清MBP含量分別是(11.04±2.78)μg/L和(11.34±3.09)μg/L,兩組含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P＞0.05。

兩組患者在手術(shù)1h和術(shù)后1h的血清MBP含量均顯著升高,觀察組患者升高程度顯著低于對照組患者,P＜0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體對照見表2。

組別 術(shù)前 手術(shù)1 h 術(shù)后1 h觀察組(29) 11.04±2.78 14.87±3.56 15.21±4.04對照組(29) 11.34±3.09 17.61±4.13 19.00±5.12

3 討論

早期臨床上對于顱腦損傷患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后評估主要采用的格拉斯哥昏迷評分及影像學(xué)檢查(CT和MRI),缺乏有效的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)支持。近年來,研究發(fā)現(xiàn)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶和髓鞘堿性蛋白等血清學(xué)指標(biāo)可以作為急性顱腦損傷患者早期診斷的敏感指標(biāo),且通過血清NSE和MBP含量的高低能夠?qū)δX細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。

NSE是存在于腦部神經(jīng)元細(xì)胞軸突胞質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中的可溶性胞漿蛋白,而MBP存在于少突膠質(zhì)細(xì)胞中的一種堿性蛋白,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的構(gòu)成物,能起到維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘結(jié)構(gòu)、功能穩(wěn)定的作用。一旦人的腦部受到創(chuàng)傷,會造成神經(jīng)髓鞘崩解、神經(jīng)元壞死、腦細(xì)胞代謝異常、血腦屏障破壞,這時受損神經(jīng)元以及相關(guān)細(xì)胞中的NSE、MBP就會經(jīng)血腦屏障進(jìn)入血液,使得血清NSE、MBP水平升高。二者的水平高低與患者腦損傷的程度呈正比,與預(yù)后有緊密聯(lián)系［4］。

急性顱腦損傷的患者常會因辦法二度繼發(fā)性缺血缺氧癥和手術(shù)對其的二次創(chuàng)傷而導(dǎo)致死亡率高、致殘率高。在幸存的患者中,很大一部分患者經(jīng)治療后都存在較為嚴(yán)重的后遺癥,大大降低了患者的生存質(zhì)量。因此,在手術(shù)過程中,如何在清除壞死腦組織及血腫,降低患者的顱內(nèi)壓的情況下,最大程度降低對腦組織的損傷,保護(hù)腦細(xì)胞功能就成為急性顱腦外傷手術(shù)探索的新方向,尤其是在麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持的過程中,選擇具有腦保護(hù)作用的麻醉劑對于患者的預(yù)后有重要意義。

臨床上使用較多的麻醉劑異氟醚手術(shù)麻醉效果良好,但是顱腦手術(shù)本身會導(dǎo)致氧自由基的升高,而異氟醚在使用過程中會導(dǎo)致患者的顱內(nèi)壓升高,二者的共同作用引起腦細(xì)胞損傷加劇,影響患者的預(yù)后［5］。

本文研究實(shí)驗(yàn)使用異氟醚和異丙酚進(jìn)行對照,發(fā)現(xiàn)異丙酚組患者術(shù)中的血清NSE、MBP含量升高程度都顯著低于異氟醚組,說明異丙酚對患者的腦保護(hù)作用更加優(yōu)秀。異丙酚作為一種強(qiáng)效快速的新型麻醉劑,具有起效迅速、麻醉維持效果好、不良反應(yīng)少、蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)；研究還證實(shí)其具有減少顱腦外傷氧自由基生成,緩解繼發(fā)性缺血缺氧癥狀的功能,發(fā)揮腦保護(hù)作用,推測異丙酚發(fā)揮作用的主要途徑是抑制血清NSE、MBP水平,降低顱內(nèi)壓,減少腦細(xì)胞代謝,保持中樞神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定,說明異丙酚是臨床急性顱腦外傷手術(shù)的理想麻醉劑。

當(dāng)然,急性顱腦外傷是一個復(fù)雜的過程,其由許多生化級聯(lián)反應(yīng)共同組成,因而異丙酚在發(fā)揮腦保護(hù)作用的時候也是多種過程共同作用的結(jié)果,具體的交互機(jī)制仍需進(jìn)行深入研究。

總之,急性顱腦外傷手術(shù)的患者采用異丙酚進(jìn)行麻醉可以有效抑制血清NSE和MBP含量的升高,降低對患者顱腦的繼發(fā)性損傷,腦保護(hù)效果好,值得在臨床上推廣使用。

［1］ 魏風(fēng),陳儉.神經(jīng)元特異性烯醇化酶在顱腦損傷中的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(1):13-15.

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250013 山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院麻醉科

蘭萍 E-mail：498571486@qq.com