劉艷 楊雪玲 王艷 孫紅玲

34例肺葉切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

劉艷 楊雪玲 王艷 孫紅玲

目的 探討肺葉切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn), 以提高護(hù)理質(zhì)量。方法 對(duì)行肺葉切除手術(shù)34例患者圍手術(shù)期護(hù)理方法及臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所用患者在圍手術(shù)期均被給予精心細(xì)致的心理護(hù)理、呼吸道管理、基礎(chǔ)護(hù)理等護(hù)理措施。觀察其護(hù)理效果。結(jié)果 34例患者經(jīng)過精心細(xì)致的護(hù)理恢復(fù)順利, 無(wú)一例發(fā)生呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 對(duì)肺葉切除術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行全面認(rèn)真的護(hù)理, 可以有效減少并發(fā)癥, 提高手術(shù)成功率, 有利于術(shù)后恢復(fù)。

肺葉切除術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理體會(huì)

肺癌的發(fā)病率正逐年增高, 對(duì)我國(guó)居民健康和生命的威脅也越來越大［1］。肺葉切除術(shù)是治療周圍性肺癌、局限于肺葉內(nèi)不可逆病變的主要方法。由于麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激, 肺葉切除術(shù)后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。本院胸外科2011年1月～2014年5月行肺葉切除術(shù)34例, 術(shù)后恢復(fù)良好, 均痊愈出院, 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組34例患者中, 男23例, 女11例, 年齡41～72歲,平均年齡61.5歲。均為周圍型肺癌患者。患者通過術(shù)前檢查證實(shí)心功能、肝腎功能正常, 全部患者均在全麻、雙腔氣管插管下行肺葉切除術(shù)。34例患者手術(shù)過程均順利, 1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染, 2例患者術(shù)后出現(xiàn)肺不張, 1例出現(xiàn)引流管不暢, 經(jīng)過處理及精心護(hù)理, 均取得較好療效, 康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 肺功能的評(píng)估及改善肺功能 術(shù)前通過肺功能測(cè)定、血?dú)夥治?、屏氣試?yàn)等對(duì)患者肺功能進(jìn)行評(píng)估, 避免嚴(yán)重肺功能減退患者進(jìn)行手術(shù), 是減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的有效手段。術(shù)前護(hù)士需要認(rèn)真耐心地向患者及家屬講解戒煙的必要性。患者術(shù)前需戒煙2周, 并行霧化吸入, b.i.d.?？蓢诨颊叽禋馇蝈憻挿喂δ?。加強(qiáng)口腔護(hù)理, 保持口腔衛(wèi)生, 如果患者有齲齒或者上呼吸道疾病, 要先進(jìn)行治療, 以免術(shù)后出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥。

2.1.2 心理護(hù)理 術(shù)前要評(píng)估患者的心理狀況, 如患者有焦慮、緊張、恐懼心理, 護(hù)士要加強(qiáng)與患者的交流溝通, 多關(guān)心、愛護(hù)患者, 耐心解答患者提出的任何問題。觀察患者是否有焦慮、緊張等情緒, 如患者有不良情緒, 應(yīng)及時(shí)與其溝通, 安撫焦慮不安的情緒。要向患者家屬詳細(xì)說明術(shù)前、術(shù)后可能出現(xiàn)的各種意外情況、并發(fā)癥, 各種護(hù)理措施的重要性, 患者和家屬如何進(jìn)行配合, 讓患者有充分心理準(zhǔn)備。鼓勵(lì)患者家屬與患者多進(jìn)行溝通, 讓其感受到親人的溫暖,增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心。

2.1.3 術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)前要教會(huì)患者如何進(jìn)行腹式呼吸, 并指導(dǎo)其學(xué)會(huì)有效咳嗽, 以便術(shù)后能將深部的痰液咳出。術(shù)后2～3 d需臥床休息, 要教會(huì)正確翻身方法。腹式呼吸的訓(xùn)練方法：指導(dǎo)患者通過鼻吸氣, 吸氣時(shí)患者保持胸部不動(dòng), 主要使腹部向外隆起, 并且屏氣1～2 s以使肺泡能夠充分地張開, 呼氣的時(shí)候, 要讓患者慢慢地將氣體從口中呼出。護(hù)理人員先要給患者做示范, 然后可將患者雙手放在腹部肋弓下,隨患者的呼吸抬起或按下, 使患者逐漸習(xí)慣腹式呼吸, 最終能除去手的輔助作用, 手術(shù)前讓患者每天堅(jiān)持練習(xí)。每天練習(xí)時(shí)間應(yīng)保證在1～2 h。為使患者術(shù)后能有效咳痰, 務(wù)必使其保持坐直姿勢(shì), 反復(fù)練習(xí)腹式呼吸。在咳痰時(shí)要胸部用力,使深部痰液能咳出, 而不是僅僅口腔、咽部用力咳出唾液。同時(shí)為避免術(shù)后下肢血栓的形成, 術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)在床上進(jìn)行腿部運(yùn)動(dòng), 并指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)側(cè)上肢及肩膀運(yùn)動(dòng)。向患者及家屬介紹胸腔引流設(shè)備, 告訴其在術(shù)后安放引流管的目的以及注意事項(xiàng)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情變化 肺葉切除術(shù)患者術(shù)后回到病房后常規(guī)采用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等指標(biāo)。術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化, 及時(shí)做出處理。尤其是要注意患者呼吸頻率、血氧飽和度, 如患者呼吸急促、口唇發(fā)紺、血氧飽和度明顯下降, 應(yīng)及時(shí)匯報(bào), 如物理療法無(wú)效的,應(yīng)予機(jī)械通氣。術(shù)后24～48 h內(nèi)血壓常出現(xiàn)波動(dòng), 如有高血壓應(yīng)首先考慮術(shù)后疼痛引起, 可予鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理。如鎮(zhèn)痛后血壓仍高, 應(yīng)予降壓藥物應(yīng)用。術(shù)后2～3 d醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者疼痛問題。如術(shù)后不能進(jìn)行有效地鎮(zhèn)痛, 患者將缺乏配合, 不能有效的咳嗽和排痰。

2.2.2 呼吸道管理 由于麻醉以及術(shù)中擠壓揉搓肺葉, 使術(shù)后呼吸道分泌物增多, 術(shù)后纖毛運(yùn)動(dòng)被抑制, 使分泌物很難被排出。術(shù)后切口疼痛也使大部分患者不愿主動(dòng)咳嗽咳痰,同時(shí)術(shù)后呼吸肌運(yùn)動(dòng)受到限制, 肺組織彈性回縮減弱, 也使呼吸道分泌物積聚在肺泡和氣管內(nèi), 并且逐漸黏稠, 最終難以咳出, 因而肺葉切除術(shù)后容易出現(xiàn)排痰困難導(dǎo)致的發(fā)熱、肺部感染, 甚至呼吸衰竭［2］。因此加強(qiáng)呼吸道的管理對(duì)于減少肺葉切除術(shù)后肺部感染、肺不張十分重要。術(shù)后常規(guī)予低流量吸氧, 必要時(shí)予面罩吸氧；本組均采取全麻, 回病房后頭部即可墊枕頭, 床頭抬高, 術(shù)后第1天繼續(xù)抬高床頭, 直至患者坐起, 有利于胸腔積液流出。本組3例患者術(shù)后給予吸氧后血氧飽和度仍低于95%, 在協(xié)助患者改成坐位后, 氧合指標(biāo)得到明顯改善；每位管床護(hù)士每天都必須協(xié)助術(shù)后患者排痰。首先要進(jìn)行拍背, 用空心掌對(duì)胸背部自下而上進(jìn)行拍打, 力度要適中。對(duì)無(wú)力咳嗽或怕痛不敢咳嗽的患者, 護(hù)士用右手大拇指按壓刺激環(huán)狀軟骨下方總支氣管, 誘發(fā)患者進(jìn)行有效咳嗽, 同時(shí)可用左手護(hù)住胸部切口, 防止咳嗽時(shí)引起切口劇烈疼痛；遵醫(yī)囑選用能降低痰液黏稠性的霧化吸入液, 可選用普米克令舒、沐舒坦等藥物。對(duì)年老體弱者以及咳嗽無(wú)效者, 必要時(shí)需進(jìn)行纖支鏡吸痰［3］。吸痰時(shí)要遵守?zé)o菌操作原則, 吸痰前護(hù)士必須規(guī)范洗手, 或戴無(wú)菌手套, 選擇合適的一次性吸痰管, 氣道內(nèi)和口腔內(nèi)分泌物要使用不同吸痰管吸出, 如混用可導(dǎo)致細(xì)菌交叉感染。吸痰前后先讓患者吸純氧2～3 min, 每次吸痰時(shí)間不超過15 s, 吸痰時(shí)應(yīng)密切觀察心率、血氧飽和度、血壓等變化, 避免因?yàn)槿毖跻鸩涣己蠊? 注意觀察痰液的顏色、性狀及量, 吸痰后須觀察氣道有無(wú)出血, 有無(wú)呼吸困難等。

2.2.3 維持胸腔引流管通暢 肺葉切除術(shù)后保持引流管通暢十分重要［4］。充分引流, 可減少肺不張, 盡早拔管, 減少患者痛苦。術(shù)后應(yīng)密切觀察胸管引流液的顏色、性質(zhì)、量,如胸管引流液異常增多, 要及時(shí)發(fā)現(xiàn)。正常情況下胸管的引流量應(yīng)該＜100 ml/h, 開始為血性, 以后顏色逐漸變?yōu)闇\紅色；如果引流量＞100 ml/h, 超過4～6 h未見減少, 胸液中血紅蛋白＞60 g/L, 或床邊胸片提示凝固性血胸, 有呼吸循環(huán)障礙,則應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血, 需要再次開胸手術(shù)止血。本組1例肺癌患者術(shù)后4 h內(nèi)胸管引流量為600 ml, 血壓下降至80/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 脈搏細(xì)弱, 面色蒼白, 予輸血、快速補(bǔ)液、止血、抗休克等治療后, 血壓回升, 引流量逐漸減少。要經(jīng)常擠壓引流管, 避免血塊堵塞引流管口。擠壓時(shí)護(hù)士站在患者術(shù)側(cè), 雙手握住胸管距插管10～15 cm處,一只手在后面用力捏住胸管使胸管閉塞, 另一只在前面手快速擠壓胸管, 動(dòng)作要快, 使引流管口被氣流反復(fù)沖擊, 防止血凝塊堵塞管口, 然后松開兩手, 使胸腔積液在重力作用下順胸管流出, 這樣反復(fù)操作, 保證胸管通暢。本組1例患者術(shù)后第2天胸管被血塊堵塞, 引流不暢。通過擠壓后恢復(fù)通暢引流。要鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng), 使積液順暢流出, 可早期拔管。而全肺葉切除術(shù)后常規(guī)用血管鉗夾閉胸管, 使患側(cè)胸腔術(shù)后能有一定數(shù)量的積液, 避免縱隔明顯移位。術(shù)后定期復(fù)查胸片, 可根據(jù)情況打開胸管, 放出一些液體或氣體,以保證氣管和縱隔處于中間位置。密切觀察胸液的顏色以及性狀。每次放液速度宜慢, 防止短時(shí)間內(nèi)大量放液導(dǎo)致縱隔突然移位, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致心臟驟停。護(hù)士術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察氣管是否居中, 并將觀察到地結(jié)果及時(shí)向醫(yī)生進(jìn)行反饋。

2.2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 患者因?yàn)樾g(shù)后疼痛, 臥床時(shí)間太長(zhǎng), 可引起受壓部位血液循環(huán)障礙, 容易形成褥瘡, 因此要定時(shí)翻身拍背, 如有汗?jié)竦囊路皶r(shí)更換, 保持皮膚清潔干燥, 避免褥瘡的發(fā)生。肺葉切除術(shù)后患者如生命體征平穩(wěn), 應(yīng)鼓勵(lì)早期離床活動(dòng), 避免受壓部位長(zhǎng)期血運(yùn)受限。

3 小結(jié)

肺葉切除術(shù)后, 需要護(hù)理人員有專業(yè)知識(shí)技能和強(qiáng)烈的責(zé)任心, 根據(jù)不同的患者, 不同的病情, 因人制宜, 因病制宜地予以護(hù)理。首先在心理上要消除患者的不良情緒, 使其能積極地配合醫(yī)師護(hù)士, 接受治療, 樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。術(shù)后要細(xì)致入微地觀察病情變化, 如生命體征、胸管引流等情況, 并通過科學(xué)有效的護(hù)理措施, 減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究顯示精心細(xì)致的護(hù)理在肺葉切除術(shù)患者的恢復(fù)過程中有重要的作用。

［1］ 李振龍, 馬震, 華克勝.現(xiàn)代胸心外科學(xué).北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2004:197-208.

［2］ 張靜, 席修明.肺切除術(shù)后低氧血癥.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2008, 7(1):69-73.

［3］ 顧和燕, 葛春燕.肺葉切除術(shù)后護(hù)理體會(huì).實(shí)用醫(yī)技雜志, 2008(9):52-53.

［4］ 宋佩茹, 莊巍, 張翠平.肺葉切除術(shù)后的護(hù)理.黑龍江醫(yī)藥科學(xué), 1999(6):78-79.

2014-06-24］

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