李志玲

重癥監(jiān)護室重度肺挫傷特殊監(jiān)護問題分析及對策

李志玲

目的 探討重癥監(jiān)護室(ICU)重度肺挫傷患者的監(jiān)護。方法 62例重度肺挫傷患者氣管插管機械通氣、鎮(zhèn)靜、胸腔閉式引流等治療監(jiān)護過程中, 重視和干預(yù)存在的特殊問題, 并觀察治療前后監(jiān)護指標的變化。結(jié)果 治療后血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)升高, 呼吸頻率(RR)、相對濕度(RH)恢復(fù)正常, 治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 護士正確分析處理監(jiān)護過程中的特殊護理問題, 能夠提高重度肺挫傷患者的治療效果。

重度肺挫傷；監(jiān)護；特殊問題；處理

肺挫傷是胸部外傷后所致肺實質(zhì)水腫和出血, 是急性肺損傷的一種, 又稱創(chuàng)傷性濕肺［1］。如不及時有效地處理, 可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生, 給予氣管插管機械通氣、充分的鎮(zhèn)靜、胸腔閉式引流、有效的預(yù)防感染等, 是治療重度肺挫傷的重要措施。本院ICU 2008年1月～2013年12月治療監(jiān)護重度肺挫傷患者62例, 將監(jiān)護過程中遇到的特殊問題及處理措施總結(jié)報告如下。

1 一般資料

62例肺挫傷患者, 男48例, 女14例, 年齡13～72歲,平均年齡34.8歲, 其中車禍傷47例, 刀刺傷4例, 重物擠壓傷5例, 摔傷6例。雙側(cè)血氣胸36例, 單側(cè)血氣胸26例。臨床表現(xiàn)主要為煩躁或昏迷、胸痛、胸悶、呼吸窘迫、咯血或大量泡沫樣血痰, 合并休克28例, 浮動胸壁呈反常呼吸12例。心電監(jiān)護示：心率快, RR＞35次/min, SaO2進行性下降。血氣分析：PaO2降低, PaCO2升高。據(jù)Murray的急性肺損傷的定量評分標準, 62例患者均為重度肺損傷。

2 搶救及監(jiān)護

2.1 常規(guī)救護方法 患者入ICU后立即給予心電監(jiān)護, 建立靜脈通道, 緊急氣管插管機械通氣, 在保證通氣的情況下充分鎮(zhèn)靜, 有血氣胸者行單側(cè)或雙側(cè)胸腔閉式引流, 止血、改善休克, 給予抗生素預(yù)防感染, 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素, 進一步實施解痙化痰、制酸、營養(yǎng)支持等治療措施。

2.2 實施保護性肺通氣策略

2.2.1 呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)特點 重度肺損傷應(yīng)采取保護性肺通氣策略, 目的是在進行機械通氣的同時, 保護肺組織免受呼吸機相關(guān)肺損傷, 它主要包括:小潮氣量、呼氣末正壓(PEEP)、容許性高碳酸血癥、肺復(fù)張策略、壓力控制通氣(PCV) 等［2］。首先按輔助/控制(A/C)方式給予通氣治療；潮氣量(VT)一般5～8 ml/kg；RR20次/min以上；保持氣道壓30 cm以下；為保證氣體在肺泡內(nèi)充分氧合, 吸呼比(1/E)為1：1～1.5, 也可短時間的設(shè)反比呼吸；吸氧濃度(FiO2)上機開始可適當加大, 以償還氧債, 當SaO2上升后, 可降低FiO2＜50%；加用適當?shù)腜EEP, 可以改善氧合及肺順應(yīng)性,提高PaO2, 增加功能殘氣量, 減少肺泡萎陷, 防止肺不張,根據(jù)病情設(shè)置在8～15 cm H2O的水平, PEEP的設(shè)置應(yīng)逐漸增加, 當PEEP＞15 cm H2O時可影響循環(huán)功能。

2.2.2 脫機條件和方式 因機械通氣需氣管插管或氣管切開, 這樣增加了肺部感染和氣管損傷等并發(fā)癥, 應(yīng)盡量縮短機械通氣時間, 當病情得到控制, 患者意識完全清醒, 自主呼吸良好, 周圍循環(huán)功能良好, 血壓正常, FiO2在30%～40%時, SaO2和血氣分析結(jié)果大致正常方可脫離呼吸機。脫機方式多采用同步間歇指令性機械通氣(SIMV)或SIMV+壓力支持(PS), 脫機后觀察24 h, 各項檢測指標持續(xù)保持在正常范圍,可拔除氣管插管, 給予面罩吸氧并嚴密觀察。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析, 計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗, 以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 效果觀察及評價

3.1 62例重度肺挫傷患者治療前后的監(jiān)測指標進行分析,治療后SaO2、PaO2升高, RR、RH恢復(fù)正常, 治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01) ；治療前后pH和PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 62例重度肺挫傷患者治療前后的監(jiān)測指標比較( x-±s)

3.2 62例重度肺挫傷患者最終治療效果評價 62例患者中, 55例呼吸窘迫、低氧血癥等癥狀得到改善, 泡沫樣血痰逐漸減少, 治愈出院, 搶救成功率88.7%；7例患者因合并其他外傷及并發(fā)癥死亡, 死亡率11.3%。

4 討論

4.1 保持患者安靜狀態(tài)的重要性 62 例肺挫傷患者多數(shù)神志清醒, 創(chuàng)傷造成的疼痛、多發(fā)肋骨骨折造成的呼吸受限等導(dǎo)致患者焦慮和躁動, 為降低創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng), 減少機體代謝和氧耗, 防止人機對抗和患者無意識行為地干擾治療,護士需要經(jīng)常進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估, 根據(jù)個體化的原則和患者的需要, 調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物速度；各項護理操作盡量集中進行, 動作輕柔, 減少對患者的刺激。有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和保持靜息狀態(tài), 對保證重度肺挫傷患者救治過程的安全性和有效性極其重要。

4.2 密切觀察和記錄各項監(jiān)測指標 對呼吸功能監(jiān)測最敏感指標是SaO2, 最直接指標是動脈血氣分析, 因此, 應(yīng)及時觀察和記錄SaO2的變化, 評估缺氧狀況；機械通氣前和機械通氣后30 min查血氣分析, 并根據(jù)病情需要隨時血氣監(jiān)測, 以調(diào)整呼吸機參數(shù)；由于重度肺損傷機械通氣時, 必須設(shè)置壓力支持和PEEP, 使胸腔內(nèi)壓升高, 影響外周靜脈血液回流,降低心臟射血量, 導(dǎo)致血壓和中心靜脈壓(CVP)降低, 故還應(yīng)嚴格觀察血壓和CVP的變化, 必要時應(yīng)用升壓藥。

4.3 患者對缺氧異常敏感的觀察和處理 因多根多處肋骨骨折、連枷胸造成反常呼吸運動, 使呼吸受限, 咳嗽無力,肺活量和功能殘氣量減少, 加上肺損傷區(qū)域發(fā)生水腫, 肺順應(yīng)性和潮氣量降低, 呼吸道內(nèi)分泌物較多阻塞呼吸道加重缺氧, 最終導(dǎo)致機體對缺氧異常敏感, 容易發(fā)生低氧血癥。因此,護士各項操作要迅速準確, 及時清理呼吸道分泌物保持氣道通暢。膨肺吸痰應(yīng)雙人操作, 吸痰前吸100%純氧2 min, 吸痰動作要快, SaO2下降較快時停止操作。目前多采用密閉式吸痰法：在持續(xù)機械通氣的情況下, 加大FiO2, 通過氣道連通管測管迅速插入吸痰管吸痰, 能夠解決患者缺氧異常敏感問題, 減少低氧血癥發(fā)生。

4.4 預(yù)防臥位相關(guān)性肺損傷 在肺挫傷后炎癥反應(yīng)中毛細血管通透性增加, 炎性細胞沉積和炎性介質(zhì)釋放, 使損傷區(qū)域發(fā)生水腫, 大面積肺間質(zhì)和肺泡水腫則引起換氣障礙, 導(dǎo)致低氧血癥［3］。由于機械通氣的限制, 患者仰臥時, 氣體分布在上肺區(qū), 滲出液及血流更多地分布在下肺區(qū), 下肺區(qū)肺泡通氣不足而萎陷, 造成和加重了V/Q失調(diào), 同時腹腔壓力對胸腔的限制也影響了肺泡的復(fù)張, 因此患者應(yīng)經(jīng)常變換體位, 必要時行俯臥位通氣。

4.5 肺挫傷患者的液體管理 應(yīng)嚴格控制輸液速度及每日輸液總量, 因肺挫傷時肺毛細血管通透性增加, 間質(zhì)結(jié)構(gòu)受損, 此時過多的液體輸入必然加重肺挫傷區(qū)肺水腫及肺內(nèi)出血, 并可在健側(cè)肺產(chǎn)生肺水腫, 容易誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS), 導(dǎo)致病情迅速惡化。因此, 對于肺挫傷患者, 補液量宜少忌多, 保持液體出入量略負平衡；合并失血性休克患者應(yīng)合理選擇晶體液和膠體液, 監(jiān)測CVP以指導(dǎo)補液量及速度, CVP ＞ 5 cm H2O、循環(huán)穩(wěn)定后減慢輸液速度, 限制晶體液攝入量, 必要時間斷應(yīng)用利尿劑, 減輕肺水腫［4］。臨床研究表明［5］, 應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇策略治療肺挫傷合并失血性休克, 可明顯減低 ARDS、MODS 的發(fā)生率及病死率。另外, 各種用藥盡量采用微量泵泵入, 應(yīng)用利尿劑時還要注意監(jiān)測電解質(zhì), 防止電解質(zhì)紊亂。

4.6 有效的預(yù)防感染 重度肺挫傷患者感染的特點是多因素和多途徑, 首先是患者創(chuàng)傷的應(yīng)急狀態(tài)導(dǎo)致身體免疫力降低；另外, 肋骨骨折引起的劇烈疼痛使胸壁活動受限, 限制了有效咳嗽和呼吸運動, 使呼吸道分泌物蓄積, 引起肺部感染、肺不張, 均是導(dǎo)致ARDS的重要因素, 是胸部創(chuàng)傷救治中的難題之一［6］。還有患者在ICU接受的有創(chuàng)操作和侵入性管道多, 如氣管插管、胸腔閉式引流、輸液通道等, 這些構(gòu)成了患者感染的高危因素。因此, 預(yù)防重度肺挫傷患者感染是重要而復(fù)雜的。要求各種操作嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,按時更換引流液和各種管道, 盡量縮短機械通氣時間, 預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。

［1］ 金曉玲, 周潔.重度肺挫傷臨床治療32例分析.臨床肺科雜志, 2012, 17(4): 619-600.

［2］ 史志國, 鄭暉.保護性肺通氣策略在單肺通氣中的應(yīng)用.臨床肺科雜志, 2012, 17(8): 1473-1474

［3］ 吳在德, 吳肇漢 , 鄭樹, 等.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008.

［4］ 曹祥, 嚴四軍, 鄧波榮, 等.肺挫傷475例的臨床診斷與治療.中國胸心血管外科臨床雜志, 2012, 19(2)：216-218.

［5］ 嚴四軍, 鄧波榮, 劉燕, 等.限制性液體復(fù)蘇治療肺挫傷合并失血性休克的療效評價.臨床軍醫(yī)雜志, 2010, 38(3)：354-356.

［6］ 黃躍清, 葉少波, 王芳, 等.早期機械通氣治療嚴重肺挫傷62例臨床分析.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 9(12)：924-925.

2014-05-04］

277500 山東省滕州市中心人民醫(yī)院護理部