亢忠杰 張志飛

雷米芬太尼用于乳突根治術(shù)中控制性降壓

亢忠杰 張志飛

目的 探討雷米芬太尼用于乳突治術(shù)控制性降壓效果。方法 擇期50例膽汁瘤型中耳炎行乳突根治術(shù)患者隨機分為雷米芬太尼組(A組)和硝酸甘油組(B組)。手術(shù)開始時，A組給予雷米芬太尼0.15～0.20 μg/(kg·min)泵注，B組給予硝酸甘油1～6 μg/(kg·min)泵注。監(jiān)測并記錄麻醉誘導(dǎo)前1 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)后1 min(T1)、開始降壓前1 min(T2)、開始降壓后5 min(T3)、停止降壓1 min(T4)及停止降壓10 min(T5)時的MAP、HR、SpO2、PETCO2、CVP及圍術(shù)期總出血量，術(shù)后拔管時間，術(shù)后30 min和2 h時ASA分級。結(jié)果 與T0時比較，兩組T1時MAP明顯降低(P<0.05)，與T1時比較，兩組T2-T4時MAP明顯降低(P<0.05)，B組T5時MAP反跳性升高，且明顯高于A組(P<0.05)。A組HRT1-T4時較T0時明顯減慢(P<0.05)，T1時B組HR明顯減慢(P<0.05)，T2-T4時較B組HR明顯增快，且T2-T4時明顯快于A組(P<0.05)。總出血量A組均較B組減少(P<0.05)，術(shù)后拔管，術(shù)后30 min和2 h時ASA分級兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 雷米芬太尼可安全用于乳突根治術(shù)控制性降壓。

雷米芬太尼；硝酸甘油；控制性降壓；乳突根治術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期膽汁瘤型中耳炎患者50例，男24例，女26例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡19～56歲。所有患者術(shù)前不合并高血壓，冠心病，凝血功能障礙，無長期服用鎮(zhèn)痛藥史。

1.2 麻醉方法 所有患者均無術(shù)前用藥，入室后行一側(cè)橈動脈置管，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓(NIBP)、MAP、ECG、HR和SpO2，麻醉誘導(dǎo)均采用靜注咪唑安定0.04 mg/kg。芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg快速誘導(dǎo)，經(jīng)口明視氣管插管。接Ohmeda 700麻醉機(Ohmeda公司，美國)控制呼吸，VT 6～8 ml/kg，RR 12次/min，呼吸比1:2.5，維持PETCO2(35～40 mmHg)術(shù)中按需追加順式阿曲庫銨，吸入2%～4%七氟醚維持麻醉。行右鎖骨下靜脈穿刺置管，監(jiān)測CVP，置入導(dǎo)尿管，監(jiān)測圍術(shù)期尿量，輸注6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液5～8 ml/kg，輸入晶膠比為2:1，間斷血氣分析。

1.3 控制性降壓 手術(shù)開始時，A組注射雷米芬太尼0.15～0.20 μg/(kg·min)，B組泵注硝酸甘油1～6ug/(kg·min)，兩組均根據(jù)MAP調(diào)節(jié)其泵注速度，控制MAP在其基礎(chǔ)值的70%左右，如述中BP過低(MAP<50 mmHg或<其基礎(chǔ)值35%)靜脈給予去氧腎上腺素1～2 ml(將去氧腎上腺素10 mg加入250 ml 0.9%氯化鈉注射液中)。

1.4 觀察指標 監(jiān)測并記錄麻醉誘導(dǎo)前1 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)后1 min(T1)、開始降壓前1 min(T2)、開始降壓后5 min(T3)、停止降壓1 min(T4)及停止降壓10 min(T5)時的MAP、HR、SpO2、PETCO2、CVP及圍術(shù)期總出血量，術(shù)后拔管時間，術(shù)后30 min和2 h時ASA分級。

1.5 療效評估 手術(shù)開始后每5 min評估一次術(shù)野質(zhì)量，采用Fromme術(shù)野質(zhì)量量化表進行分級：Ⅰ級，術(shù)野輕微出血，無需吸引；Ⅱ級，術(shù)野輕微出血，偶需吸引，但不防礙術(shù)野，Ⅰ～Ⅱ為理想手術(shù)條件。

2 結(jié)果

兩組患者性別，年齡，ASA分級，手術(shù)時間、術(shù)中降壓時間差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)。與T0時比較，兩組T1時MAP明顯降低(P<0.05)，與T1時比較，兩組T2-T4時MAP明顯降低(P<0.05)，B組T5時MAP反跳性升高，且明顯高于A組(P<0.05)。A組HRT1-T4時較T0時明顯減慢(P<0.05)，T1時B組HR明顯減慢(P<0.05)，T2-T4時較B組HR明顯增快，且T2-T4時明顯快于A組(P<0.05)。兩組CVP差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)。術(shù)中吸氧，機控呼吸SpO2、PETCO2差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)。總出血量A組均較B組減少(P<0.05)，術(shù)后拔管，術(shù)后30 min和2 h時ASA分級兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組降壓期間MAP、HR和CVP變化

注：與T0比較，aP<0.05與，T1比較bP<0.05，與B組比較，cP<0.05

3 討論

利用藥物或麻醉技術(shù)使動脈血壓下降并控制在一定水平以利于手術(shù)操作，減少失血或改善血流動力的方法，稱為控制性降壓。實踐證實，控制性降壓在為手術(shù)創(chuàng)造有利條件意義更重大。膽汁瘤型中耳炎乳突根治術(shù)是本院近年來開展的顯微外科手術(shù)。硝酸甘油是臨床上常用降壓藥，對膽堿能及腎上腺能神經(jīng)支配的平滑肌都有松弛作用，但對容量血管平滑肌的作用最為顯著，容量血管擴張，右心回心血量減少，引起心率加快。另外臨床發(fā)現(xiàn)用硝酸甘油1 h左右要達到相同降壓目標必須增加其用量，患者有發(fā)生高鐵血紅蛋白危險。雷米芬太尼是純受體激動藥，效價與芬太尼相似，注射后起效迅速，可被血漿和組織中非特異性膽堿酯酶代謝，迅速水解為無生物活性的雷米芬太尼酸，靜脈輸注及時半衰期始終在4 min以內(nèi)，藥效消失快，長時間輸注無蓄積，劑量容易控制，對肝腎功能無損害作用[1]，可見雷米芬太尼是一種效價強，起效快，代謝快與藥量及時間無關(guān)的新型阿片類鎮(zhèn)痛藥。雷米芬太尼阻斷傷害性刺激神經(jīng)的傳導(dǎo)，抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，減少了腎上腺素及去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放[2]，直接擴張血管達到降壓目的。此研究中觀察到雷米芬太尼控制性降壓停藥后血壓緩慢回升[3]，可能與術(shù)前靜脈推注芬太尼和術(shù)中靜注雷米芬太尼引起了多模式有關(guān)。術(shù)中心率緩慢可能是因雷米芬太尼興奮迷走神經(jīng)，抑制竇房結(jié)使心率減慢?？梢娭鲂椭卸仔腥橥桓涡g(shù)雷米太尼全麻不僅可維持良好的麻醉深度還可使術(shù)中術(shù)后血壓心率控制在理想范圍。

[1] 莊心良.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:627-630.

[2] 李虹,張秀芝,張來軍,等.硝普鈉和硝酸甘油聯(lián)合用于控制必降壓的實驗觀察.中華麻醉學(xué)雜志,1999,19(4):26.

[3] 黃紹農(nóng)，劉支坦，張云，等.國產(chǎn)艾司洛爾對硝酸甘油控制性降壓的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，17(3)：158.

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