高志勇

[摘要] 目的 評估經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)治療男性小兒膀胱結(jié)石的可行性及臨床療效。方法2008年8月～2012年9月采用經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)對40例男性小兒膀胱結(jié)石進(jìn)行治療，年齡1～9歲，結(jié)石直徑10～35 mm。結(jié)果 所有患兒均一次性碎石治療成功，結(jié)石清除率100%。無大出血、感染、穿孔、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪1～10個(gè)月無結(jié)石復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)期尿道狹窄。結(jié)論 經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)治療男性小兒膀胱結(jié)石安全高效且碎石確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)；男性小兒；膀胱結(jié)石

[中圖分類號] R726.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0155-03

[Abstract] Objective The main objective of this paper is to evaluate the feasibility and clinical efficiency of the management of male children with bladder stones by percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）. Methods From August 2008 to September 2012，40 cases of male children with bladder stones were undergone by percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）. The age of patients was ranged from 1 to 9 years. The size of stones was ranged from 10 to 35 mm. Results All the patients were operated successfully only once by percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）. All the stones were eliminated at a rate of 100% and there were no over bleeding，infection，perforation， urine fistula and other complications. During a follow-up period of 1 to 10 months there was no stone recurrence and urethral stenosis. Conclusion Percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）is a safe，high-effect and accurate lithotripsy method for the treatment of male children with bladder stones，and it is worthy of wide application.

[Key words] Percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）； Male children； Bladder stones

傳統(tǒng)治療膀胱結(jié)石的方法為膀胱切開取石。尿道作為進(jìn)入膀胱的天然通道，提供了經(jīng)尿道手術(shù)的工作入路。隨著內(nèi)鏡和碎石技術(shù)的普及，經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)已成為治療膀胱結(jié)石的重要手段[1]。但由于男性小兒尿道細(xì)小且脆嫩，不能使用大的內(nèi)窺鏡器械操作，經(jīng)尿道碎石和排石困難，易引起尿道狹窄形成風(fēng)險(xiǎn)[2]，經(jīng)尿道手術(shù)在治療小兒膀胱結(jié)石時(shí)受到一定的限制[3]，不能通過天然通道進(jìn)行碎石手術(shù)，可借鑒經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)經(jīng)驗(yàn)，行經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)治療男性小兒膀胱結(jié)石。本研究通過對我院2008年8月～2012年9月收治的40例男性小兒膀胱結(jié)石，借鑒經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)經(jīng)驗(yàn)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評估經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)治療男性小兒膀胱結(jié)石的可行性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年8月～2012年9月于我院采用經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)治療的40例男性患兒，年齡1～9歲，平均5.2歲。以排尿困難、尿痛、尿流中斷、血尿或急性尿潴留就診，體檢可見膀胱區(qū)脹滿。其中多發(fā)結(jié)石12例（結(jié)石數(shù)目3顆2例，結(jié)石數(shù)目2顆10例），單發(fā)結(jié)石28例。無發(fā)熱病例。結(jié)石直徑10～35 mm，平均22.5 mm。所有病例均術(shù)前經(jīng)B超和腹部平片+靜脈腎盂造影確診為膀胱結(jié)石。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞偏高。尿常規(guī)示均有鏡下血尿，白細(xì)胞1～10個(gè)/HP，紅細(xì)胞10～滿視野/HP。B超示膀胱壁光滑，膀胱內(nèi)可見大小不等強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，隨體位改變而移動(dòng)，腎盂輸尿管未見擴(kuò)張。腹部平片示恥骨上膀胱區(qū)可見高密度結(jié)石影，靜脈腎盂造影示雙腎輸尿管無擴(kuò)張、積水。心肺功能、肝功能、腎功能均未見異常。

1.2 材料與設(shè)備

18G穿刺針、0.035英寸斑馬導(dǎo)絲、Cook筋膜擴(kuò)張器（8F～18F）及Peel-away筋膜鞘、Wolf 8.0/9.8F輸尿管硬鏡、APL氣壓彈道碎石機(jī)、微電腦液壓灌注泵（MCC）、取石鉗、影像監(jiān)視系統(tǒng)等。

1.3 手術(shù)方法

全麻仰臥位，雙下肢外展，常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)巾，經(jīng)尿道置入8 F導(dǎo)尿管，注入無菌0.9%生理鹽水100～200 mL，膀胱充分充盈下腹部隆起后夾住尿管，有尿潴留者不需注水。于下腹正中恥骨聯(lián)合上1～2 cm處切開皮膚約5 mm，18 G穿刺針經(jīng)皮膚穿刺膀胱，有明顯突破感后拔出針芯，見液體流出，經(jīng)針孔導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲進(jìn)膀胱，退出針鞘，測量穿刺針進(jìn)入皮下深度，導(dǎo)絲引導(dǎo)下以8 F筋膜擴(kuò)張器按照此深度依次擴(kuò)張皮膚至膀胱通道至18 F，以2 F遞增，將16 F Peel-away鞘置于膀胱中，作為手術(shù)經(jīng)皮膀胱通道。電視監(jiān)控下，輸尿管鏡接灌注泵經(jīng)工作鞘進(jìn)入膀胱，觀察尿道內(nèi)口、雙輸尿管開口、膀胱內(nèi)結(jié)石情況及膀胱各壁，用工作鞘前端套住結(jié)石并將結(jié)石輕輕抵在膀胱壁上，微電腦灌注泵0.9%生理鹽水灌注，直視下用氣壓彈道碎石機(jī)連續(xù)擊碎結(jié)石，不讓結(jié)石碎片與過多的水流沖到工作鞘外面，使沖進(jìn)的水形成返彈的水流。大的結(jié)石從結(jié)石邊緣開始碎石，較小顆粒隨水流從輸尿管鏡與工作鞘之間排出，較大顆粒可通過緩慢退鏡方法，使結(jié)石被返彈的水流從工作鞘跟隨并貼住退出的輸尿管鏡沖出，盡可能不讓碎石跑到工作鞘外。少部分較大的碎石用取石鉗取出，避免結(jié)石散落于膀胱各處，減少術(shù)中尋找結(jié)石和碎石沖石的時(shí)間。術(shù)畢經(jīng)工作鞘留置14 F或16 F膀胱造瘺管，拔除尿道導(dǎo)尿管。術(shù)后第7天夾閉膀胱造瘺管24 h患兒自行排尿通暢后拔除。endprint

2 結(jié)果

40例患兒均一次性成功碎石取石，結(jié)石清除率100%，碎石時(shí)間25～46 min，平均35 min。術(shù)后1～2 d尿液即清亮，術(shù)后第7天夾閉膀胱造瘺管24 h患兒自行排尿通暢后拔除。無大出血、膀胱穿孔、膀胱破裂、腸管損傷、腹膜炎、尿瘺、尿路感染、尿道損傷等并發(fā)癥。術(shù)后3～5 d復(fù)查膀胱B超和腹部平片，膀胱結(jié)石消失，無結(jié)石殘留。術(shù)后隨訪1～10個(gè)月，患兒均排尿通暢，經(jīng)皮膀胱造瘺口愈合良好，無膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期尿道狹窄。

3 討論

小兒膀胱結(jié)石屬泌尿外科急診之一。隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，小兒膀胱結(jié)石發(fā)病率較過去已明顯減少，但仍有發(fā)生。相關(guān)研究結(jié)果表明，膀胱結(jié)石常見于男孩[4]。眾所周知，飲食是重要的發(fā)病因素，膀胱結(jié)石小兒多半素食飲食，缺乏脂肪和蛋白質(zhì)[2]。小兒尿結(jié)石通常為含鈣結(jié)石，結(jié)石成分52%～80%是草酸-磷酸鈣結(jié)石[5]。常引起患兒排尿困難、尿痛，甚至發(fā)生急性尿潴留。診斷主要依靠B超、腹部平片+靜脈腎盂造影、尿常規(guī)等輔助檢查。

膀胱結(jié)石的治療方法有恥骨上膀胱切開取石術(shù)和經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)。開放手術(shù)打擊大、易感染、傷口難愈合、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，目前臨床上已很少應(yīng)用[6]。經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)現(xiàn)已成為治療膀胱結(jié)石的重要手段，因其具有微創(chuàng)直觀、碎石效率高、安全等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。然而，由于男性小兒尿道較細(xì)小且脆嫩，術(shù)中器械機(jī)械性損傷和術(shù)后留置尿道導(dǎo)尿管繼發(fā)感染引起的尿道損傷增加了術(shù)后遠(yuǎn)期尿道狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]，且術(shù)后碎石排不干凈，容易導(dǎo)致結(jié)石殘留和結(jié)石復(fù)發(fā)，影響治療效果[8]，故認(rèn)為經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)不適宜男性小兒患者。所以仍有許多小兒膀胱結(jié)石需采用膀胱切開取石治療[9]。

1988年Gopalakrishnan等[10]首先提出經(jīng)皮膀胱穿刺碎石術(shù)（percutaneous suprapubic cystolithotripsy，PCCL），是經(jīng)恥骨上膀胱穿刺造瘺通道實(shí)施手術(shù)，被認(rèn)為是男性小兒膀胱結(jié)石的一線治療方法[11]。我院40例男性膀胱結(jié)石患兒采用經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)治療，效果滿意。該方法治療男性小兒膀胱結(jié)石具有以下特點(diǎn)：①操作簡單、安全，一次性結(jié)石取凈率高。②創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，具有微創(chuàng)效果。③手術(shù)經(jīng)皮膀胱通道完成，不經(jīng)尿道操作，術(shù)后常規(guī)留置膀胱造瘺管，不留置尿道導(dǎo)尿管，避免了術(shù)后尿道刺激癥狀的產(chǎn)生[12]、術(shù)中器械對尿道的機(jī)械性損傷以及術(shù)后留置尿道導(dǎo)尿管繼發(fā)感染引起尿道損傷而導(dǎo)致的遠(yuǎn)期尿道狹窄的發(fā)生。④小兒膀胱位置偏高，膀胱充盈后腹膜反折上移，膀胱穿刺不會(huì)穿至腹腔。⑤術(shù)中留置尿道導(dǎo)尿管既有利于引流，又可堵住尿道內(nèi)口，防止碎石時(shí)結(jié)石碎片進(jìn)入尿道。⑥工作通道大，有利于排石和取石，縮短手術(shù)時(shí)間。⑦灌注液從輸尿管鏡泵入，工作鞘和尿管流出，膀胱處于非充盈狀態(tài)，避免了膀胱注水過多內(nèi)壓升造成尿外滲和膀胱破裂，同時(shí)可以形成水循壞，碎石自工作鞘沖出，有利于保持碎石過程中術(shù)野清晰，避免意外損傷[13]。⑧經(jīng)恥骨上通道較經(jīng)尿道途徑更容易發(fā)現(xiàn)和固定結(jié)石。⑨平臥狀態(tài)下膀胱結(jié)石始終位于膀胱底部最低點(diǎn)，經(jīng)皮膀胱穿刺通道擴(kuò)張后，輸尿管鏡下用工作鞘將結(jié)石固定于膀胱底部，垂直碎石，操作方便，且不會(huì)引起尿道損傷。不會(huì)遺漏結(jié)石，碎石可靠。⑩手術(shù)同期取石或沖洗出結(jié)石，一次手術(shù)的結(jié)石清除率幾乎達(dá)100%，不需后期排石，避免了術(shù)后經(jīng)尿道排石的痛苦。{11}取凈結(jié)石后經(jīng)工作鞘留置14 F或16 F膀胱造瘺管，易于掌握放入膀胱深度，不會(huì)因過深而刺激膀胱三角引起膀胱刺激癥狀，也不會(huì)過淺而自行脫出膀胱導(dǎo)致尿外漏[14，15]。

由于小兒皮膚、筋膜和肌肉都較為薄弱，臨床開展此手術(shù)也存在一些問題，筆者的體會(huì)： ①術(shù)前皮膚穿刺部位無感染病灶。②膀胱足夠充盈是穿刺成功的關(guān)鍵。膀胱穿刺時(shí)，應(yīng)使經(jīng)膀胱處于充盈狀態(tài)，腹膜反折上移，避免損傷腹腔內(nèi)臟器。③經(jīng)皮膀胱穿刺時(shí)，進(jìn)針角度應(yīng)與皮膚垂直，使經(jīng)皮膀胱通道距離最短。④碎石時(shí)保持尿管開放引流，有利于保持視野清晰及膀胱呈半充盈狀態(tài)，既有利于碎石，又能減少膀胱損傷和尿外滲[16]。⑤碎石過程中始終保持視野清晰，直視下準(zhǔn)確碎石，避免損傷膀胱壁。⑥膀胱內(nèi)水量很重要。水量太多，膀胱壁變薄，張力大，容易導(dǎo)致膀胱破裂，水量太少，碎石空間小易損傷膀胱。所以碎石時(shí)膀胱充盈要適度，盡量使膀胱呈半充盈狀態(tài)，進(jìn)出水流速保持基本一致[17]。這樣既能獲得清晰視野，結(jié)石也始終在視野內(nèi)。⑦盡可能將結(jié)石擊碎成較小的碎片，有利于清除結(jié)石。⑧術(shù)畢應(yīng)全面觀察膀胱，看有無膀胱損傷及結(jié)石殘留。⑨常規(guī)放置膀胱造瘺管，至少14F，最好16 F，有利于術(shù)后經(jīng)膀胱造瘺管排出碎石和血塊，防止膀胱造瘺管堵塞。⑩術(shù)畢拔除尿道導(dǎo)尿管[18]。

綜上所述，經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)治療男性小兒膀胱結(jié)石具有安全有效性高、操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石取凈率高、并發(fā)癥小等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療男性小兒膀胱結(jié)石安全有效的微創(chuàng)治療方法，避免了開放手術(shù)的較大創(chuàng)傷及經(jīng)尿道手術(shù)的遠(yuǎn)期尿道狹窄風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用，可作為常規(guī)治療方法。

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（收稿日期：2013-12-16）endprint