陸 萍, 施亞周

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院 普外科, 上海, 202150)

乳腺癌為女性最常見惡性腫瘤之一，發(fā)生率僅次于宮頸癌，約占惡性腫瘤的8%～10%，臨床主要采用外科手術切除治療早期乳腺癌。腋窩淋巴結清掃是乳腺癌腫瘤分期、了解乳腺癌腋窩淋巴結轉移情況、決定后續(xù)治療方案及判斷患者預后的重要依據，因此是治療乳腺癌的關鍵[1]。傳統(tǒng)腋窩淋巴結清掃(ALND)術中可損傷或切除肋間臂神經，造成患者術后出現以臂、腋窩及側胸壁等部位，有感覺障礙、麻木、疼痛及上肢活動受限等為主的乳腺癌術后疼痛綜合征(PMPS)，給患者術后生存質量帶來嚴重影響[2-3]。本研究對接受乳腺癌腋窩淋巴結清除術保留肋間臂神經治療患者的臨床資料進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月-2013年6月本院收治的60例乳腺癌患者作為研究對象，將其隨機均分為實驗組和對照組，每組30例。實驗組年齡36～68歲，平均(45.3 1.2)歲；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期16例(Ⅱa期9例，Ⅱb期7例)，Ⅲ期9例(Ⅲa期7例， Ⅲb期2例)； 病理類型：非浸潤性癌4例，浸潤性非特殊癌19例，早期浸潤性癌2例，浸潤性特殊癌5例；病變部位：左側6例，右側9例，內下象限1例，內上象限3例，外下象限4例，外上象限7例。對照組年齡35～66歲，平均(43.2 1.3)歲；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期15例(Ⅱa期9例，Ⅱb期6例)，Ⅲ期11例(Ⅲa期8例， Ⅲb期3例)；病理類型：非浸潤性癌3例，浸潤性非特殊癌18例，早期浸潤性癌5例，浸潤性特殊癌4例；病變部位：左側5例，右側10例，內下象限1例，內上象限4例，外下象限3例，外上象限7例。2組患者年齡、TNM分期、病理類型及病變部位等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。所有患者均經病理學檢查確診為乳腺癌，排除伴有嚴重肝腎功能損傷、血小板異常及凝血功能障礙。

1.2 治療方法

對照組切除肋間臂神經，實驗組保留肋間臂神經。改良根治術的手術方法為常規(guī)分離皮瓣，自上而下及自內而外將整個乳腺連同深面胸大肌筋膜及皮下脂肪整塊分離至腋窩。保乳手術者選擇放射狀切口或弧形切口，切除腫瘤深面胸肌筋膜及周圍正常乳腺組織，以使病理檢查切緣陰性。若病理檢查顯示為切緣陽性，擴大切除范圍。切緣仍為陽性者改行改良根治術。清掃腋窩淋巴結時，顯露腋靜脈及向下其屬支，自上而下及自內而外于鎖骨下徹底清掃腋窩淋巴脂肪組織，常規(guī)保留胸長、胸背神經，并于第2肋間隙與胸小肌外側緣交界處見與胸長神經相垂直的肋間臂神經，直徑約為2 mm, 用組織鉗小心提起，自內向外解剖至上臂處，術中暴露肋間臂神經并進行保護，腋窩淋巴結清掃至Ⅱ水平，完成腋窩淋巴清掃術。若出現腋窩淋巴結腫大融合固定或與肋間臂神經及淋巴結粘連的，放棄保留肋間臂神經而及時予以切除治療。觀察指標包括手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目、上臂內側感覺異常情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2組手術時間、術中出血量及清掃淋巴結數目比較

接受治療后，實驗組手術時間為(105.3±16.4) min, 術中出血量為(82.5±22.3) mL, 清掃淋巴結數目為(16.4±2.5)個；對照組分別為(95.4±15.1) min、(78.3±20.1) mL及(16.9±4.9)個，實驗組手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組術中出血量及清掃淋巴結數目比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術時間、術中出血量及清掃淋巴結數目比較

2.2 2組上臂內側感覺異常發(fā)生率及術后并發(fā)癥比較

實驗組患者上臂內側出現疼痛、燒灼感及麻木等異常感覺者4例(13.3%), 對照組患者上臂內側感覺異常者25例(83.3%), 實驗組上臂內側感覺異常發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組術后出現2例皮瓣壞死，3例皮下積液，術后并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%；對照組皮瓣壞死1例，皮下積液5例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%, 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組上臂內側感覺異常發(fā)生率及術后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

乳腺癌臨床表現包括乳腺腫塊、乳腺溢液、乳腺溢血等，是乳腺最常見的惡性腫瘤。根據臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查可以確定病變的存在，并可進行準確的定位和定量，定性診斷準確率較高，可達90%以上。早期診斷和鑒別診斷對選擇合理的治療方法十分重要，是延長患者生存時間、提高生活質量的前提。乳腺癌臨床治療主要包括手術治療、化學藥物治療、放射治療、內分泌治療及分子靶向治療等。多采用以手術治療為主，放療、化療及內分泌治療為輔的綜合性治療方法。其中手術治療是最常用和最基礎的治療方法，不僅可直接切除癌腫本身及其周圍浸潤，而且可以對區(qū)域淋巴結進行清掃。該方法適用于治療病灶仍局限于局部及區(qū)域淋巴結的乳腺癌患者[4-5]。但該術式在切除癌腫及區(qū)域淋巴結的同時，也將區(qū)域內重要的胸壁神經切除，可能造成相應神經支配區(qū)域功能障礙。研究[6]表明，術中在不影響術后局部復發(fā)率及徹底切除原發(fā)腫瘤的前提下，盡可能保留患者手臂感覺的正常功能，避免嚴重影響患者正常生活是治療的關鍵。臨床乳腺癌手術治療術式主要為保乳手術及改良根治術，其中傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術強調保護胸背神經及胸長神經，但對肋間臂神經的保護未引起足夠重視，使許多乳腺癌患者術后生存質量受到了嚴重影響。肋間臂神經屬于感覺神經，支配上臂、腋窩及側胸壁皮膚的感覺，乳腺根治術損傷肋間臂神經后會導致患者局部感覺功能異常，出現相應部位的疼痛和麻木等，影響其生活質量[7]。保留肋間神經術式強調在清掃腋窩淋巴脂肪組織的同時常規(guī)保留胸長、胸背神經，并于第2肋間隙與胸小肌外側緣交界處暴露肋間臂神經進行保護，若出現腋窩淋巴結腫大融合固定或與肋間臂神經及淋巴結粘連，則放棄保留肋間臂神經而及時予以切除治療。研究顯示[8], 乳腺癌根治術中一并切除肋間臂神經會出現神經支配區(qū)域的疼痛、麻木、酸脹等感覺及腋窩無汗癥等，發(fā)生比例可達70%以上，而保留肋間臂神經可顯著降低上述癥狀的發(fā)生。說明常規(guī)乳腺癌手術對肋間神經切除或損傷后，可影響相應肢體感覺功能，降低患者生活質量[9-11]。但并非所有接受常規(guī)乳腺癌手術治療的患者均存在上肢感覺功能異常，分析原因可能與肋間臂神經存在廣泛的神經網絡溝通，部分代償肋間神經損傷對感覺功能的影響有關[12-15]。這可解釋實驗組少數患者存在感覺功能異常而對照組少數患者無明顯感覺功能異常的情況。有研究[16]顯示，保留肋間臂神經的同時并不影響區(qū)域淋巴結清掃的質量及實體腫瘤切除的完整性，因為保留肋間神經的前提是肋間神經未遭到癌腫或淋巴結轉移浸潤；而當肋間神經受累時，則應該一并將肋間神經切除。也有研究[17]結果顯示，保留肋間臂神經的術式對乳腺癌復發(fā)率無顯著影響，在與對照組的比較中，二者差異無統(tǒng)計學意義，說明該術式對乳腺癌療效可靠。本研究顯示，保留肋間臂神經治療上臂內側感覺的異常率為13.3%, 切除肋間臂神經后上臂內側感覺的異常率為83.3%, 前者的上臂內側感覺異常發(fā)生率低于后者，比較有顯著差異；另外，保留肋間臂神經術后出現皮瓣壞死及皮下積液等并發(fā)癥的概率為16.7%, 低于切除肋間臂神經的術后并發(fā)

癥發(fā)生率20.0%, 但無顯著性差異。上述結果表明：乳腺癌腋窩淋巴結清掃術術中暴露并保留肋間臂神經不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，不影響根治性，且能顯著降低患者上臂內側感覺異常的發(fā)生率，提高患者生活質量，可作為乳腺癌腋窩淋巴結清掃術的理想方法。與以往研究結果相結合，保留肋間臂神經的乳腺癌根治術不僅具有可靠療效，且未降低患者生存率，也未增加患者復發(fā)率，可明顯提高生活治療，應用價值高。綜上所述，乳腺癌腋窩淋巴結清掃術保留肋間臂神經不影響術后并發(fā)癥，有助于降低患者上臂內側感覺異常的發(fā)生率，改善患者生活質量，值得臨床進一步應用。

[1] 張桂普, 楊榮華, 邵芳, 等. 乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的臨床療效分析[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(17): 154.

[2] 曹玉根, 王克儉, 張旭東, 等. 乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床研究[J]. 解剖與臨床, 2013, (4): 309.

[3] 陳源水. 乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的研究進展[J].重慶醫(yī)學, 2011, 40(35): 3621.

[4] 曹秋波, 曾超. 乳腺癌根治術中保留肋間臂神經的臨床研究[J].重慶醫(yī)學, 2011, 40(20): 2014.

[5] 張君, 賈英堂, 劉三豹, 等.乳腺癌改良根治術保留胸前神經的方法以及臨床意義[J]. 中國美容醫(yī)學, 2011, 20(z1): 264.

[6] 吳華強. 保留肋間臂神經的改良乳腺癌根治術22例[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2008, 24(2): 264.

[7] 范靈, 付志平, 張慶勇, 等. 保留肋間臂神經的乳腺癌根治術前瞻性研究[J]. 中國醫(yī)師進修雜志, 2010, 33(35): 3.

[8] 梁闊, 王曉輝, 王亞軍, 等. 乳腺癌腔鏡腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的臨床價值[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2012, 12(06): 518.

[9] 馬吉光, 王寧菊, 于文潔. 三陰”型與非“三陰”型乳腺癌患者的生物學行為差異性分析[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2011, 31(10): 1729.

[10] 肖鐘迪, 張玉成, 梁春林, 等. 放射性125I粒子植入對裸鼠人乳腺癌細胞移植瘤的抗腫瘤作用[J]. 吉林大學學報: 醫(yī)學版, 2011, 37(2): 275.

[11] 喻大軍, 張珂, 呂永超, 等. 放射性粒子植入治療中晚期胰腺癌臨床療效觀察[J]. 中華全科醫(yī)學, 2009, 7(5): 460.

[12] 郭啟帥, 黃曦, 李少林. 沉默PeroxiredoxinⅠ基因對乳腺癌裸鼠移植瘤放射敏感性的影響[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2011, 31(7): 1119.

[13] 鄭文博, 潘凌霄, 唐煒, 等. 乳腺癌干細胞的培養(yǎng)及鑒定[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2011, 31(12): 2021.

[14] 王玲, 單保恩, 桑梅香. 靶向沉默p65基因對人乳腺癌細胞MDA-MB-231增殖及凋亡的影響[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2011, 31(10): 1742.

[15] 李嗣杰, 賈泓瑤, 吳迪. 腫瘤翻譯調控蛋白在人乳腺癌組織中的表達及臨床意義[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2011, 31(9): 1560.

[16] 朱應昌, 陳啟生, 陳卓榮, 等. 乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的臨床價值[J]. 廣東醫(yī)學院學報, 2010, 28(02): 153.

[17] 劉江波, 陳登庭, 鄧淼. 早期乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的臨床觀察[J]. 河南科技大學學報: 醫(yī)學版, 2009, 27(02): 110.