范 霞

(河北省保定市第一中心醫(yī)院, 河北 保定, 071000)

地爾硫卓作為一類鈣離子通道的阻滯劑，該類藥物可以對細(xì)胞膜鈣通道入胞內(nèi)給予選擇性的抑制，具有負(fù)性肌力傳導(dǎo)、擴(kuò)張血管等作用，還能夠使血管平滑肌松弛[1], 使末梢血管的阻力有所降低，從而能夠降低患者的血壓，與此同時卻不影響冠狀動脈、腎、腦等的血流量。在臨床上，鈣離子通道的阻滯劑已有著相對廣泛的應(yīng)用[2], 如心絞痛、高血壓等的治療，但是其治療過程中對于患者心功能的具體影響還沒有定論[3]。故而本研究即旨在研究、探討地爾硫卓對于患者心功能的影響，以期為地爾硫卓的使用提供一定的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分析2012年3月—2014年1月在本院心內(nèi)科接受住院治療的心血管疾病患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～65周歲，明確診斷為高血壓病(根據(jù)WHO高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn))或冠心病(根據(jù)患者的臨床癥狀、病史以及冠脈造影檢查結(jié)果明確診斷)或是擴(kuò)張型心肌病(按照WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn))的患者；不伴有惡性腫瘤、糖尿病、免疫功能障礙等全身性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他臟器如肝、腎、肺等功能障礙者；伴有嚴(yán)重精神疾患或腦部器質(zhì)性病變者。

1.2 研究方法

入組患者根據(jù)病情診斷分為A(擴(kuò)張型心肌病)、B(冠心病)、C(高血壓病)三組。入組患者在用藥前后均予彩色多普勒超聲心動圖檢查以及血BNP(B型尿鈉肽)檢查，比較三組患者的SBP(收縮壓)、HR(心率)、IVSd(室間隔舒張末期厚度)、LVED(左室最大舒張末期內(nèi)徑)、LVPWd(左室后壁舒張末期厚度)、DT(E峰減速時間)及BNP水平。其中SBp、HR、IVSd、LVED、LVPWd及DT均由彩超心動圖檢查儀(型號PhllipSONOS 7500)測得，血BNP由Triage BNP測試儀(產(chǎn)自美國Biosite Diagnosties公司)通過ELISA酶聯(lián)法測得。地爾硫卓給藥方案為: A、B兩組患者予地爾硫卓靜脈泵注，速度1 μg/(kg·min), 在沒有血壓下降、呼吸困難等副作用情況下，每間隔10 min可以相應(yīng)增加1 μg/(kg·min), 達(dá)到最大5 μg/(kg·min)時維持此速度持續(xù)泵入; C組患者采用地爾硫卓靜脈推注法, 10 mg在3 min內(nèi)推完，隨后以5 μg/(kg·min)的速度靜脈泵入，在無不良反應(yīng)下，每10 min增加1 μg/(kg·min), 并根據(jù)測得血壓值相應(yīng)調(diào)整劑量，速度為10 μg/(kg·min)時，維持速度不變，三組患者用藥過程中均需監(jiān)測患者的血壓，并予適當(dāng)調(diào)整藥物速度。研究中所用地爾硫卓藥物藥名為注射用鹽酸地爾硫卓，由天津田邊制藥有限公司生產(chǎn)(規(guī)格10 mg)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入研究對象60例，其中A、B、C組各20例。表1為入組患者的詳細(xì)臨床資料。

表1 3組患者臨床資料的比較

2.2 A組患者用藥前后心功能指標(biāo)變化

A組患者在用藥前、用藥后的心功能相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)詳見表2, 可見A組患者用藥后的LVPWd(t=2.530,P=0.016)、DT(t=8.040,P<0.01)水平均高于用藥前，而BNP(t=4.437,P<0.01)水平顯著低于用藥前。

表2 A組患者用藥前后心功能指標(biāo)變化

2.3 B組患者用藥前后心功能指標(biāo)變化

B組患者在用藥前、用藥后的心功能相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)詳見表3, 可見B組患者用藥后的SBP(t=12.68,P<0.01)、HR(t=4.077,P<0.01)、DT(t=8.131,P<0.01)、BNP(t=13.19,P<0.01)水平均顯著低于用藥前。

2.4 C組患者用藥前后心功能指標(biāo)變化

C組患者在用藥前、用藥后的心功能相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)詳見表4, 可見C組患者用藥后的SBP(t=7.832,P<0.01)、HR(t=10.04,P<0.01)、DT(t=9.653,P<0.01)水平均顯著低于用藥前。

表3 B組患者用藥前后心功能指標(biāo)變化

表4 C組患者用藥前后心功能指標(biāo)變化

3 討 論

地爾硫卓是一種鈣通道阻滯劑，對于心臟有著高度選擇性，在心肌缺血的治療上有著顯著的作用: ① 能夠?qū)诿}等血管的平滑肌產(chǎn)生作用，而抑制鈣離子內(nèi)流，進(jìn)而能夠擴(kuò)張冠狀動脈，而且可以使側(cè)支循環(huán)增加，改善缺血心肌部位的供血狀況，還能降低冠脈狹窄部位的阻力，使得缺血遠(yuǎn)端灌注增加，不同于硝酸酯類的“竊血”不良反應(yīng)[4]，并能夠另心內(nèi)膜的血流進(jìn)行重新分布，使得心外膜與心內(nèi)膜血流的比值增加; ② 能夠抑制鈣內(nèi)流，而直接保護(hù)缺血心肌。當(dāng)心肌細(xì)胞受到缺氧、缺血損傷時，其對于能量的產(chǎn)生、利用均出現(xiàn)障礙[5]，導(dǎo)致細(xì)胞膜上的鈣、鈉泵功能下降，細(xì)胞外的鈣即會順著離子濃度的梯度差而流入到胞內(nèi)，再進(jìn)入線粒體[6]，細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)鈣超載，線粒體所產(chǎn)出的能量必須用一部分來排出超載的鈣，使得能量損耗過多。而鈣通道阻滯劑能夠抑制鈣內(nèi)流，避免離子鈣的超負(fù)荷，而使得ATP的分解減少，利于排出細(xì)胞內(nèi)的超載的鈣離子[7], 從而對心肌的功能、結(jié)構(gòu)完整保持有著積極的意義。硝酸酯類在不穩(wěn)定型心絞痛改善缺血的治療中，一直作為一線藥物，但其會導(dǎo)致反射性的心肌收縮增強(qiáng)、心率加快，使得心肌耗氧增加，并且長期、持續(xù)的應(yīng)用硝酸酯類容易導(dǎo)致耐藥性[8]; ③ 地爾硫卓還能直接抑制患者的心肌收縮力，減輕心臟的后負(fù)荷，降低患者的總外周阻力，從而最大限度地降低患者心肌耗氧; ④ 可以阻止鈣離子進(jìn)入交感神經(jīng)的末梢，從而抑制去甲腎上腺素、交感神經(jīng)遞質(zhì)，具有抗交感的作用。而近來研究表明，地爾硫卓能抑制MMPs(基質(zhì)金屬蛋白酶)的活性，可對心肌的纖維化抑制，還能通過抑制P38MAPK活性[9], 使膠原I、Ⅲ生成量減少，能夠?qū)π氖抑貥?gòu)進(jìn)行逆轉(zhuǎn)，故而能夠抗心肌的缺血。β受體阻滯劑、洋地黃類是傳統(tǒng)控制心室率、房顫的常用藥，對于合并有快速心室率、急性心功能不全的房顫患者，治療上洋地黃類是首選。因洋地黃對于靜息狀態(tài)下的心室率控制效果較好，但對于交感神經(jīng)興奮的心室率，其控制效果卻不甚理想，故而常需與β受體阻滯劑聯(lián)合使用[10]。而地爾硫卓在單用或是在與地高辛聯(lián)合使用時，其對運(yùn)動狀態(tài)或是靜息狀態(tài)下的心室率均能肯定的控制，而且副作用很少，安全性高。并且，對于合并有肥厚性心肌病、預(yù)激綜合征的房顫屬于洋地黃的禁忌證，而β受體阻滯劑也有著其禁忌證，如嚴(yán)重心衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘等，而在其他疾病如糖脂代謝異常、慢阻肺等疾病種的應(yīng)用也有著一定的限制，對于上述的相關(guān)疾病治療中，地爾硫卓的使用有著兩者所無法比擬的優(yōu)勢[11]。

研究表明地爾硫卓在臨床上控制心室率的療效肯定，經(jīng)驗(yàn)豐富，而對于房顫、室上性心動過速等患者的效果也肯定。本研究對20例的擴(kuò)張型心肌病患者，進(jìn)行了地爾硫卓使用療效探討，結(jié)果表明用藥前后患者的左室壁內(nèi)徑、厚度均無明顯變化，患者二尖瓣血流頻譜的DT(E峰減速時間)有所延長，表明患者左室的舒張功能減退的現(xiàn)象有所改善，而理論上左室舒張末壓無明顯變化, HR、BNP、肺動脈的最大收縮壓等指標(biāo)的下降即提示患者的左室功能有所改善[12]。而以上出現(xiàn)的變化還并未能夠弄清地爾硫卓的應(yīng)用對于擴(kuò)張型心肌病是否有著明確的負(fù)性肌力作用。本研究還針對冠心病患者進(jìn)行了地爾硫卓的療效探討，絕大部分為前壁心梗。在使用地爾硫卓前后患者的左室壁內(nèi)徑、厚度均無統(tǒng)計學(xué)改變，而治療后的二尖瓣的血流頻譜DT(E峰減速時間)縮短，提示了患者的左室舒張功能的減退狀況有所改善，地爾硫卓的使用，可以很好地控制血壓，對于改善患者的心功能也有著積極的意義[13]。同樣的高血壓病患者的研究結(jié)果表明DT、SBP、HR均顯著縮短，提示了地爾硫卓對于高血壓患者有著明顯的降壓效果的同時，還能改善患者的左室舒張功能。綜上，對于擴(kuò)張型心肌病、冠心病、高血壓病的患者，地爾硫卓的持續(xù)靜脈泵入對患者心臟的收縮

功能無顯著影響，而能夠降低血壓、心率，改善心肌缺血狀況、心臟舒張功能。

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