趙 曄 李書奎 李維彬 程 才 劉志偉

(河北省滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北 滄州 061001)

Quadrant系統(tǒng)微創(chuàng)治療胸腰椎骨折20例療效觀察

趙 曄 李書奎 李維彬 程 才 劉志偉

(河北省滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北 滄州 061001)

目的觀察Quadrant系統(tǒng)微創(chuàng)治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法將39例胸腰椎骨折患者隨機分為2組，治療組20例采用Quadrant系統(tǒng)進行微創(chuàng)手術(shù)治療，對照組19例采用傳統(tǒng)手術(shù)方法。比較2組手術(shù)各項指標(biāo)，包括切口長度、術(shù)中出血及手術(shù)時間；所有病例均隨訪10～48個月，根據(jù)視覺模擬評分(VAS)方法評價手術(shù)前后腰痛程度；應(yīng)用Prolo問卷評價臨床療效。結(jié)果2組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。末次隨訪時治療組手術(shù)療效優(yōu)良率89.5%，對照組90.0%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，2組療效相近；治療組術(shù)后1周VAS評分低于對照組(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用Quadrant系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕、恢復(fù)快、療效佳患者易于接受。

骨折；胸椎；腰椎；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

隨著近年建筑業(yè)及交通運輸業(yè)的發(fā)展，脊柱外傷病例逐年增多，其中胸腰椎骨折在脊柱骨折中占據(jù)較大比例，通過手術(shù)治療可使骨折椎體復(fù)位，患者早期下地活動，但傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，對脊柱后方肌肉韌帶干擾較大，且恢復(fù)時間較長，患者不易接受[1]。Quadrant擴張管道系統(tǒng)為近年來新興的一種微創(chuàng)手術(shù)器械，應(yīng)用該系統(tǒng)具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。2009-03—2010-03，我科對20例胸腰椎骨折患者采用Quadrant系統(tǒng)下手術(shù)，并與傳統(tǒng)入路手術(shù)治療19例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部39例均為我科胸腰椎壓縮骨折住院患者，隨機分為2組。治療組20例，男15例，女5例；年齡20～52歲，平均(38.5±6.4)歲；骨折部位：胸椎(T)128例，腰椎(L)17例，L22例，T111例，T101例，L31例。傳統(tǒng)手術(shù)入路組19例，男16例，女3例；年齡23～59歲，平均(38.7±6.9)歲；骨折部位：T129例，L18例，L21例，T111例。所有患者術(shù)前均未合并其他病變。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胸腰椎壓縮骨折，椎體高度丟失≥1/3，椎管內(nèi)侵犯<50%，無神經(jīng)癥狀，術(shù)前評估無需減壓[2]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 治療組 全麻，俯臥位，胸腹下墊軟枕。先行手法按壓傷椎處試行復(fù)位，透視手術(shù)位置，以椎間隙為中點縱行切開皮膚，向兩側(cè)游離部分皮下組織，縱行劈開深筋膜，手指沿背最長肌及多裂肌間隙鈍性分離椎旁肌，探及關(guān)節(jié)突，用Quadrant擴張器進一步擴大，“燒瓶式”暴露上下方小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露椎弓根釘置釘點，依據(jù)橫突上緣與關(guān)節(jié)突外緣交點法或人字脊定位法定位，于傷椎及上位椎體內(nèi)植入椎弓根螺釘，連接縱向連接桿，不放置引流，關(guān)閉切口。若傷椎壓縮較重，難以通過鄰椎體固定時，可行傷椎短釘固定，切口稍向下方延長，將Quadrant拉向下方顯露下位椎體椎弓根釘位點。

1.3.2 對照組 全麻，俯臥位，按照上述體外手法按壓復(fù)位傷椎，以定位標(biāo)記的棘突間隙為中心，取后正中縱行切口，切開皮膚和皮下組織，沿兩側(cè)棘突切開肌肉附著點，骨膜下分離兩側(cè)椎旁肌，剝離顯露上位椎板下緣及椎板間隙、小關(guān)節(jié)突，定位，置入椎弓根螺釘，固定縱桿。常規(guī)放置兩側(cè)引流管，縫合兩側(cè)肌肉韌帶，關(guān)閉切口。一般不行關(guān)節(jié)突破壞或椎板及橫突間植骨，待1.5年左右骨折愈合行內(nèi)固定取出。

1.3.3 術(shù)后處理 2組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素靜脈滴注治療3～5 d；48 h后開始腰背肌功能鍛煉，3 d后戴支具下地活動。所有病例均隨訪10～48個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組手術(shù)各項指標(biāo)，包括切口長度、術(shù)中出血及手術(shù)時間。應(yīng)用視覺模擬評分(VAS)[3]方法評價手術(shù)前后腰痛程度。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用Prolo問卷[4]評價臨床療效，該評分標(biāo)準(zhǔn)包括經(jīng)濟狀況和功能狀況2個部分，每部分5分，共10分。得分8～10分為優(yōu)，6～7分為良，5分以下為差。

2 結(jié) 果

2.1 2組隨訪情況 本組39例均獲得隨訪，隨訪時間10個月～2年。所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，無神經(jīng)損傷、定位錯誤、腦脊液漏、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咦匀鲈褐聊┐坞S訪，椎體高度均無明顯丟失。

2.2 2組切口長度、術(shù)中出血及手術(shù)時間比較 見表1。

表1 2組切口長度、術(shù)中出血及手術(shù)時間比較 ±s

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，與對照組比較，治療組手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組切口疼痛程度VAS評分比較 見表2。

由表2可見，術(shù)后1周治療組切口疼痛程度VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 2組切口疼痛程度VAS評分比較 分，±s

與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組末次隨訪Prolo問卷評價結(jié)果比較 見表3。

表3 2組末次隨訪Prolo問卷評價結(jié)果比較 例

由表3可見，末次隨訪Prolo問卷評價結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組臨床療效相當(dāng)。

3 討 論

隨著骨科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及人們對術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，胸腰椎骨折手術(shù)治療技術(shù)不斷進步，以往對于無癥狀性胸腰椎骨折采用保守治療，但對于青壯年患者已顯然不符合時代進步的要求，患者難以接受長期臥床的煎熬，對更好的骨折復(fù)位及盡快正?；顒佑辛烁叩囊?。

微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)是指經(jīng)非傳統(tǒng)手術(shù)途徑并借助特殊手術(shù)器械進行操作的一類手術(shù)技術(shù)。該技術(shù)應(yīng)在保證手術(shù)效果的前提下盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷及副損傷。國內(nèi)外學(xué)者針對胸腰椎后路手術(shù)入路的研究已經(jīng)經(jīng)歷大半個多世紀(jì)的發(fā)展，最初Watkins[5]首次提出骶棘肌及腰方肌間隙后路手術(shù)，1968年Wiltse等[6]對此進行了改良，提出了經(jīng)多裂肌及最長肌間隙治療極外側(cè)型腰椎間盤突出，后來大量學(xué)者報道應(yīng)用此間隙進行后路椎弓根釘固定[7-9]?？蓴U張管道系統(tǒng)即Quadrant系統(tǒng)，是由樞法模公司開發(fā)的經(jīng)肌間隙手術(shù)顯露器械，首先應(yīng)用于微創(chuàng)治療椎間盤突出手術(shù)，采用直視下手術(shù)切除椎間盤，在建立工作通道以后，其椎間盤的切除仍然是傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，只是采用了“微創(chuàng)入路”。Foley等[10]將腰椎間盤切除術(shù)的器械進一步改進，并稱之為微創(chuàng)暴露擴張管(minimal exposure tubular retractor，METRx)。Quadrant系統(tǒng)直視下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥彌補了非直視下經(jīng)典微創(chuàng)脊柱手術(shù)(minimal invasive spinal surgery，MISS)手術(shù)鏡下二維視野的局限性，不必手眼分離操作，其能提供2.5～4.0 cm的顯露范圍，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證。Quadrant系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：通過建立一個可擴張撐開的工作通道，使脊柱外科醫(yī)生可以更順暢精確地到達(dá)手術(shù)區(qū)域，不需廣泛的剝離肌肉及軟組織以顯露骨性標(biāo)志和植骨床，順利實現(xiàn)過去只有傳統(tǒng)開放手術(shù)才能完成的腰椎管減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘固定等脊柱后路內(nèi)固定融合手術(shù)要求的所有復(fù)雜操作。配有獨特的光源照明使手術(shù)視野更清楚，最大限度的降低手術(shù)過程中的醫(yī)源性損傷，且根據(jù)需要可延長手術(shù)切口，增加了手術(shù)的可變通性[11-13]。我們利用此系統(tǒng)的優(yōu)點，結(jié)合管道系統(tǒng)經(jīng)肌間隙入路行胸腰椎后路椎弓根釘固定，進一步減小了手術(shù)切口及出血等創(chuàng)傷。

胸腰背部椎旁肌分為深淺2層，起自脊柱不同部位的棘突，淺層包括斜方肌、背闊肌、大小菱形肌、肩胛提肌。深層位于棘突兩層脊柱溝內(nèi)，又分3層，由淺入深又分為夾肌、骶棘肌(髂肋肌、最長肌和棘肌，其中最長肌在胸腰部止于胸椎的橫突尖及其附近的肋骨部分及腰椎的副突和橫突)、橫突棘肌(半棘肌、多裂肌及回旋肌，其中多裂肌最明顯)、棘突間肌、橫突間肌和肋提肌等。在胸腰部多裂肌和最長肌間隙為人體生理間隙，兩肌的起止點交界處即為胸腰椎椎弓根釘置釘點，胸腰椎骨折入路恰恰可以利用該間隙非常輕松地顯露置釘點。

傳統(tǒng)開放手術(shù)從棘突及椎板上剝離骶棘肌，創(chuàng)傷較大，肌肉損傷較重，給患者帶來較大的痛苦，且術(shù)后康復(fù)較慢。Datta G等[14]研究發(fā)現(xiàn)在行腰椎開放手術(shù)時因需暴露較大手術(shù)視野，拉鉤對椎旁肌肉長時間牽拉可導(dǎo)致肌內(nèi)灌注壓明顯降低甚至為0，最終導(dǎo)致椎旁肌缺血性損害，其與術(shù)后患者下腰痛有一定相關(guān)性。實踐證明，腰椎后部結(jié)構(gòu)切除越多，醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄的發(fā)生率越高。隨著微創(chuàng)觀念的深入及微創(chuàng)技術(shù)的提高，微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有切口小、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、切口疼痛輕的優(yōu)點，同時具有與開放手術(shù)相同的術(shù)后近期療效，但因其學(xué)習(xí)曲線較長，且無法直視，視野有限，少量椎管內(nèi)出血就會導(dǎo)致視野阻擋，增加手術(shù)難度和椎管內(nèi)容損傷的風(fēng)險。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用Quadrant系統(tǒng)經(jīng)肌間隙入路椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折在手術(shù)出血量、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后VAS評分方面較傳統(tǒng)入路手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。雖然末次隨訪2種方法VAS評分及臨床療效評價無明顯差異，但應(yīng)用Quadrant系統(tǒng)手術(shù)仍具有明顯優(yōu)勢。對于椎體骨折程度輕，椎管侵犯不超過50%，沒有神經(jīng)癥狀無需椎管減壓的新鮮骨折患者可以應(yīng)用該系統(tǒng)行后路固定手術(shù)。關(guān)于固定節(jié)段選擇，優(yōu)先考慮鄰節(jié)段單間隙固定，對于傷椎壓縮較重，傷椎釘植入困難或強度不大者，建議行傷椎及上下椎體置釘，一般無需破壞關(guān)節(jié)突或椎體植骨。因此，我們認(rèn)為應(yīng)用Quadrant系統(tǒng)微創(chuàng)治療能夠明顯減小手術(shù)切口、減輕患者疼痛及組織創(chuàng)傷，近期結(jié)果顯著，對手術(shù)者而言易于掌握，是一種安全有效、微創(chuàng)且較易掌握的手術(shù)方法，值得廣泛推廣。

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(本文編輯：李珊珊)

本刊E-mail：hbzyzz@126.com

MinimallyinvasivesurgerytreatmentforpatientswiththoracolumbarfracturebyQuadrantsystem

ZHAOYe,LIShukui,LIWeibin,etal.

SurgeryDepartmentOne,CangzhouCentralHospitalofHebeiProvince,Hebei,Cangzhou061001

ObjectiveTo investigate the surgical therapeutic effect of thoracolumbar fracture treated by minimally invasive surgery with Quadrant system.MethodSelect thirty-nine patients with thoracolumbar fracture.All 39 cases were randomly divided into two groups, 20 cases

operations with Quadrant system in group A, and the others with traditional operation in group B.According to the visual analogy method (VAS), Prolo standard, the clinical outcome was evaluated, and compared the index, including the length of incision, the bleeding volume, and the operation time.All cases were followed 10-48 months.ResultsThere was significant difference between two groups on the length of incision, the bleeding volume, the operation time (P<0.01).Excellent rate of surgery in treatment group last follow-up was 89.5%, and 90.0% in control group.There was no significant difference between two groups (P>0.05).VAS score after a week of operation in treatment group was lower than that in control group (P<0.05).ConclusionThe therapeutic outcome of the two groups is similar.But the surgery trauma is smaller by using Quadrant system, and pain is lighter, recovering faster, the minimally invasive surgery applicating Quadrant system is a better way for thoracolumbar fracture patients.

Fracture; Thoracic vertebra; Lumbar vertebra; Surgery; Minimally invasive

趙曄(1980—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事脊柱外科臨床工作。

R683.2；R687.3

A

1002-2619(2014)06-0954-03

2013-07-25)