侯小娟，周 堅

(1. 中山大學(xué) 嶺南學(xué)院，廣東 廣州 510275；2. 暨南大學(xué) 公共管理學(xué)院/應(yīng)急管理學(xué)院，廣東 廣州 510000)

社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與政策選擇
——基于修正“貝瑞政策創(chuàng)新擴(kuò)散模型”的實證研究

侯小娟1，周 堅2

(1. 中山大學(xué) 嶺南學(xué)院，廣東 廣州 510275；2. 暨南大學(xué) 公共管理學(xué)院/應(yīng)急管理學(xué)院，廣東 廣州 510000)

基于修正的“貝瑞政策創(chuàng)新擴(kuò)散模型”，利用2001—2011年的省級面板數(shù)據(jù)實證研究社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展對于社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌政策選擇的影響，結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度快、工業(yè)化程度高、城鎮(zhèn)化水平高、從業(yè)人員比例高、社會醫(yī)療保險發(fā)展快與城鄉(xiāng)收入差距小的地區(qū)更傾向于進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；而受教育程度、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、老齡化程度則與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；雖然財政能力強(qiáng)的地區(qū)傾向于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，但城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保險發(fā)展的差異會扭轉(zhuǎn)這種正向關(guān)系；相對于東部而言，西部地區(qū)更傾向于進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，中部地區(qū)則沒有表現(xiàn)出這種傾向。

社會醫(yī)療保險 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 貝瑞政策創(chuàng)新擴(kuò)散模型 社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平

經(jīng)過十余年的發(fā)展，中國已建立起以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的社會醫(yī)療保險體系，在制度層面實現(xiàn)了“全民覆蓋”。但由于中國社會醫(yī)療保險體系在發(fā)展過程中遵循的是“漸進(jìn)”推進(jìn)的路徑——從城市到農(nóng)村，由從業(yè)人員到非從業(yè)人員，因而在城鄉(xiāng)之間形成了二元分割的局面，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民不能公平地享有社會醫(yī)療保險與公共衛(wèi)生服務(wù)，城鄉(xiāng)保障水平差異較大，城市與農(nóng)村居民醫(yī)療支出嚴(yán)重失衡，醫(yī)療支出的公共資金大都集中于發(fā)達(dá)的城市部門。*魏眾、B.古斯塔夫桑：《中國居民醫(yī)療支出不公平性分析》，載《經(jīng)濟(jì)研究》2005年第12期。據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，1993年城市醫(yī)療衛(wèi)生支出是農(nóng)村的1.9倍，而2008年則上升到2.01倍。為確?！翱床‰y、看病貴”問題的有效解決，以及全民醫(yī)保的真正實現(xiàn)，社會醫(yī)療保險體系改革下一階段的重要任務(wù)就是加快推進(jìn)社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

學(xué)界就社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題進(jìn)行了大量的研究，但現(xiàn)有研究往往集中在定性討論“是什么、為什么、怎么做”上，鮮有定量研究社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展對醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的影響。由于社會醫(yī)療保險的發(fā)展不能孤立于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、利益相關(guān)者及制度本身等因素之間的互動，*劉軍強(qiáng)：《中國如何實現(xiàn)全民醫(yī)保？——社會醫(yī)療保險制度發(fā)展的影響因素研究》，載《經(jīng)濟(jì)社會體制比較》2010年第2期。所以脫離社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展來探討社會醫(yī)療保險的發(fā)展與改革的研究，其結(jié)論都值得商榷。本文利用宏觀數(shù)據(jù)定量分析社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展對社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的影響，以期為政府提供科學(xué)的決策支持。

一、文獻(xiàn)概述

社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是實現(xiàn)全民醫(yī)保的關(guān)鍵步驟，*梅麗萍、仇雨臨：《統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險研究綜述》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2009年第8期。大量文獻(xiàn)圍繞該主題展開研究，但它們所使用的概念并未統(tǒng)一，不少學(xué)者采用“社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化”，甚至是“全民醫(yī)保”作為社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的代理名詞。*陳健生、陳家澤、余夢秋：《城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化:目標(biāo)模式、發(fā)展路徑與政策選擇——以成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌試點為例》，載《理論與改革》2009年第6期；夏芹、尹愛田：《覆蓋全民的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度探討》，載《中國衛(wèi)生政策研究》2010年第1期；彭浩然、申曙光：《全民醫(yī)保的實現(xiàn)路徑——基于公平視角的思考》，載《中國人民大學(xué)學(xué)報》2009年第2期。而本文研究的“社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”，是指“統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度框架，協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)籌資水平和保障水平，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理與經(jīng)辦體系，創(chuàng)建可共享的醫(yī)保信息平臺”*申曙光、侯小娟：《我國社會醫(yī)療保險制度整合的內(nèi)涵與條件》，載《湖湘論壇》2012年第4期。。

現(xiàn)有研究大多定性分析社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的必要性、可行性、經(jīng)驗與措施，如樊麗明和解堊(2009)、夏芹等(2010)指出社會醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)分割的潛在危害；*樊麗明、解堊：《公共服務(wù)均等化背景的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險整合：山東的調(diào)查》，載《重慶改革》2009年第6期；夏芹、尹愛田：《覆蓋全民的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度探討》。劉繼同(2007)、胡大洋(2008)和王俊華等(2013)提出了阻礙社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的一系列原因；*劉繼同：《統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與全民醫(yī)療保險制度建設(shè)的核心理論政策議題》，載《人文雜志》2007年第2期；胡大洋：《全民醫(yī)保目標(biāo)下的制度選擇》，載《中國衛(wèi)生資源》2008年第4期；王俊華、任棟、馬偉玲：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療邁入全面基本社會醫(yī)療保險體系的可行性研究》，載《江蘇社會科學(xué)》2013年第1期。仇雨臨等(2009)則認(rèn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療在政策規(guī)定上的一致性、制度上的趨同性與參保人群的相似性，為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌奠定了基礎(chǔ)。*仇雨臨、翟紹果：《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系二元三維態(tài)勢和統(tǒng)籌發(fā)展思路》，載《河南社會科學(xué)》2009年第6期。此外，仇雨臨等(2011)通過研究部分已實行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地方的經(jīng)驗，提出政策建議。*仇雨臨、翟紹果、郝佳：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究：理論、實證與對策》，載《中國軟科學(xué)》2011年第4期。雖然仇雨臨(2011)、郝佳(2011)等少數(shù)學(xué)者利用調(diào)研數(shù)據(jù)分析了社會醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民意愿和影響因素，*仇雨臨、翟紹果、郝佳：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究：理論、實證與對策》；郝佳、仇雨臨：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的群眾意愿及影響因素研究》，載《經(jīng)濟(jì)管理》2011年第7期。但從總體上看，這一領(lǐng)域的定量研究還相當(dāng)缺乏。由于社會醫(yī)療保險的發(fā)展受社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、國家意愿和能力、政策對象及制度設(shè)計與運(yùn)行的影響，因此，無論從政策指導(dǎo)與科研創(chuàng)新的角度，利用宏觀數(shù)據(jù)定量分析社會經(jīng)濟(jì)對社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的影響是十分必要的。

中國改革開放的總思路和一些具體的政策領(lǐng)域都表現(xiàn)為政策創(chuàng)新與擴(kuò)散的過程，*朱亞鵬：《政策創(chuàng)新與政策擴(kuò)散研究述評》，載《武漢大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2010年第4期。所以政策創(chuàng)新與擴(kuò)散的理論經(jīng)常被用于研究政務(wù)中心制度、暫住證制度等制度創(chuàng)新的擴(kuò)散*張瑋：《政策創(chuàng)新的地理擴(kuò)散——基于暫住證制度的地方實踐分析》，載《南方人口》2011年第1期。。雖然學(xué)界對政策創(chuàng)新的概念并未形成一致的看法，但主流做法是將其定義為一個政府采納的“新”的項目，而不論該項目是否在其他時間、其他地點被采用過。社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是一種政策創(chuàng)新,所以，政策創(chuàng)新與擴(kuò)散理論為研究社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供了理論基礎(chǔ)。

二、理論模型

西方學(xué)術(shù)界關(guān)于政策創(chuàng)新的動力主要有兩種解釋模型，即內(nèi)部決定模型與外部擴(kuò)散模型。貝瑞夫婦認(rèn)為將兩者獨(dú)立開來是不切實際的，也不足以解釋政策創(chuàng)新行為，于是通過“系統(tǒng)理論”將兩者整合到統(tǒng)一的研究框架下，形成“貝瑞政策創(chuàng)新擴(kuò)散模型”，*F. S. Berry, W. D. Berry. State Lottery Adoptions as Policy Innovations: An Event History Analysis. The American Political Science Review, 1990,84(3):395—415.如公式(1)所示。

政策創(chuàng)新的可能性it=f(動機(jī)it,資源/障礙it,其他政策it,外部因素it)

(1)

其中，i表示某一個州，t表示某一年份，解釋變量為政策創(chuàng)新的動機(jī)、資源和阻礙因素、其他對新政策實施可能產(chǎn)生影響的政策因素與外部其他州的政策行為。

由于中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要以地市為統(tǒng)籌單位，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療大都以縣、區(qū)為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)籌層次較低，從地市或縣區(qū)的層次而言，一地是否進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不僅取決于該地市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，還會受到同區(qū)域其他地市社會醫(yī)療保險發(fā)展的影響，因此，“貝瑞政策創(chuàng)新擴(kuò)散模型”可以用來研究各地市進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的可能性及其影響因素。不過從省級的層次來看，省政府主要根據(jù)國家規(guī)定制定本省社會醫(yī)療保險發(fā)展的總體框架，將具體制度和政策制定的權(quán)力下放到各地市，乃至縣區(qū)，從而很難直接進(jìn)行省份之間的模仿或擴(kuò)散。而本文的研究是基于省級層次，因此，本文以內(nèi)部模型為基礎(chǔ)來解釋社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的動力和原因，并根據(jù)“貝瑞政策創(chuàng)新擴(kuò)散模型”建立理論模型,而地市之間政策創(chuàng)新的模仿與競爭則用于說明被解釋變量的選取。

同時，考慮到中國國情，本文對“貝瑞政策創(chuàng)新擴(kuò)散模型”做如下修正：(1)不考慮政策創(chuàng)新的政治動機(jī)，僅考慮經(jīng)濟(jì)動機(jī)。國外文獻(xiàn)將政策創(chuàng)新的動機(jī)主要?dú)w納為經(jīng)濟(jì)因素和政治環(huán)境兩個方面。經(jīng)濟(jì)動機(jī)是指州政府的財政情況對采取某項政策的影響；政治動機(jī)則通過州選舉作為代理變量，考察在選舉期內(nèi)更可能采取某項在政治上有利的政策。*仇雨臨、翟紹果、郝佳：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究：理論、實證與對策》，載《中國軟科學(xué)》2011年第4期。由于國外文獻(xiàn)對政治動機(jī)的考慮是源于其不同政黨競爭的政治背景和目的，而中國的省級政府往往是在中央政府頒布了統(tǒng)一的規(guī)劃后才出臺相關(guān)政策，其行為是貫徹落實國家的政策，因此，從省這一層級來講，其政治意圖和目的較弱，不納入模型。(2)突出社會醫(yī)療保險的發(fā)展。本文研究的是社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的可能性與動力，為強(qiáng)調(diào)制度內(nèi)部因素對城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的影響，在模型中將社會醫(yī)療保險的發(fā)展獨(dú)立出來。修正后的理論模型如公式(2)所示。

社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的可能性it=f(經(jīng)濟(jì)動機(jī)it,資源it, 障礙it，社會醫(yī)療保險發(fā)展it)

(2)

其中，i表示某一省份;t表示某一年份；“經(jīng)濟(jì)動機(jī)”表示某一省份進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的財政能力;“資源”表示有利社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的宏觀條件；“障礙”表示阻礙社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的宏觀條件；“社會醫(yī)療保險發(fā)展”則表示社會醫(yī)療保險的發(fā)展程度和狀況。

三、計量模型、變量和數(shù)據(jù)說明

(一)計量模型說明

本文使用宏觀數(shù)據(jù)研究中國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展對社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的影響，進(jìn)而判斷城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的可能性。本文設(shè)定的被解釋變量為“是否進(jìn)行了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌(tctime)”，這是一個二元選擇問題，如果“進(jìn)行了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”，則被解釋變量為“1”，否則為“0”。對此，本文構(gòu)建二元logit模型進(jìn)行相關(guān)實證研究，如公式(3)所示。

(3)

(二)變量選取

1．被解釋變量

本文將“是否進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”作為被解釋變量，將最早進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地市的統(tǒng)籌時間作為該省統(tǒng)籌時間的代理變量。這樣做是因為中國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，地方政府在中央或者上級行政單位的總體規(guī)劃下，對相關(guān)制度框架的設(shè)計和制度變量的設(shè)定具有較大的自主權(quán)。因此，部分地市，甚至是區(qū)縣，往往根據(jù)自身社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況來進(jìn)行社會醫(yī)療保險制度改革的探索，以適應(yīng)社會的發(fā)展和人民群眾的需求。同時，根據(jù)Brown 和Cox總結(jié)的創(chuàng)新性政策擴(kuò)散的三條規(guī)律——即時間維度上的S形曲線、空間維度上的“鄰近效應(yīng)”、區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)“領(lǐng)導(dǎo)者—追隨者”的層級效應(yīng)，*嚴(yán)榮：《轉(zhuǎn)型背景下政策創(chuàng)新的擴(kuò)散與有限理性學(xué)習(xí)》，載《上海行政學(xué)院學(xué)報》2008年第3期。本文認(rèn)為：(1)在一開始的時候，進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地市較少，甚至只有一兩個，且推動進(jìn)程緩慢，但當(dāng)施行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地市達(dá)到一定數(shù)量后，進(jìn)程會加快，而當(dāng)絕大部分地市已推行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后其進(jìn)程會慢下來。(2)省域內(nèi)部各地市由于具有更相近的社會背景、文化習(xí)俗及地理位置，政策制定者之間的交流和溝通更方便，也易于形成“競爭攀比”心理，且當(dāng)鄰近地市采取某種福利政策時，更容易受到來自該地的公共壓力，因此，當(dāng)某一地市進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌時，省域內(nèi)部的其他地市，特別是鄰近的地市，更具有契機(jī)和動機(jī)學(xué)習(xí)新的政策。(3)一旦省域內(nèi)部有地市開始進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，便會引起其他地市政策制定者的高度關(guān)注，并進(jìn)行學(xué)習(xí)和效仿。如東莞、深圳、中山等市率先進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，并陸續(xù)將城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險整合到統(tǒng)一的制度框架下。由于這些地市的帶動作用，截至2011年底，廣東省已有12個地市實現(xiàn)了社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

2．解釋變量

根據(jù)理論模型，進(jìn)一步將動機(jī)、資源、障礙和社會醫(yī)療保險發(fā)展細(xì)分為社會經(jīng)濟(jì)、財政能力、人口結(jié)構(gòu)、人力資本、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療保險發(fā)展等六個方面，并根據(jù)主流文獻(xiàn)選擇相關(guān)代理變量。

另外，為了考察新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險建立與地理位置對社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的影響，本文將兩種制度的建立設(shè)定為時間dummy、將中國的東、中、西三個區(qū)域設(shè)定為地區(qū)dummy,引入基本模型。*根據(jù)最新統(tǒng)計年鑒及以往文獻(xiàn)的劃分方法，東部地區(qū)為遼寧、河北、天津、北京、山東、江蘇、上海、浙江、福建、廣東、海南;中部地區(qū)為黑龍江、吉林、山西、河南、安徽、湖北、湖南 、江西；西部地區(qū)為陜西、甘肅、寧夏、內(nèi)蒙古、青海、新疆、四川、重慶、云南、貴州、廣西、西藏。

(三)樣本說明

本文以中國32個省(直轄市、自治區(qū))為樣本分析影響社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的影響因素。雖然中國部分地區(qū)較早進(jìn)行了社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索，但大部分地區(qū)自2001年以后才開始推進(jìn)，因此，本文樣本期限為2001—2011年。數(shù)據(jù)主要來自于《中國統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》及各省統(tǒng)計年鑒。

變量的描述性統(tǒng)計如表1所示。由于部分變量之間的相關(guān)系數(shù)較高，進(jìn)一步利用方差膨脹因子(VIF)檢驗，結(jié)果顯示不存在共線性問題。

表1 變量基本統(tǒng)計

注：dum1表示新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立時間(2003年)及其以后設(shè)定為1，dum2表示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險建立時間(2007年)及其以后設(shè)定為1；duma為中部地區(qū)，dumb為西部地區(qū)。

四、結(jié)果分析

根據(jù)上述分析，本文建立的基本模型為：

Pr[tctimeit=1|X]=F(β0+β1gdpgit+β2primaryit+β3upopratioit+β4cyratioit+β5cxrarioit+β6pubhgdpit+β7eduyearit+β9perbedsit+β9bedrit+β10insurerit+β11depit+β12deathit+β13dum1+β14dum2it+β15duma+β16dumb)

(4)

首先，需要考慮模型是否存在內(nèi)生性問題。該模型的內(nèi)生性可能來自兩方面：(1)由于社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌可能受到政府決策和行為的影響，但這些本文無法衡量，因此，存在著遺漏變量；(2)被解釋變量和解釋變量相互影響，如社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌可能會促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，縮小城鄉(xiāng)收入差距，平衡城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置，提高居民的健康水平。因此，本文懷疑經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、城鄉(xiāng)收入差距、城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)之比和死亡率等變量具有內(nèi)生性，通過Rivers和Voung(1988)的兩步驟法檢驗，發(fā)現(xiàn)不能拒絕所懷疑的變量是外生的。

本文按類型逐步將解釋變量加入基本模型，回歸結(jié)果如表2所示。

表2 基本模型logit回歸結(jié)果

注：***、**和*分別表示在1%、5%和10%的水平上顯著，括號內(nèi)為T檢驗值。

社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，越可能進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度越快，農(nóng)業(yè)產(chǎn)值比重越低，城鎮(zhèn)化水平越高，從業(yè)人員比例越高，城鄉(xiāng)收入差距越小，該地區(qū)進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的概率越高。然而，第一產(chǎn)業(yè)占比和城鎮(zhèn)化水平在僅控制經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)收入差距、財政能力和人均受教育年限時，對進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的概率并沒有顯著的影響；而逐步控制衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、社會醫(yī)療保險發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)等變量時，其顯著性分別由10%和10%提高到1%和5%，這說明可能存在混雜效應(yīng)(confounding effect)，增加的控制變量增強(qiáng)了工業(yè)化、城鎮(zhèn)化與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)系。本文進(jìn)一步采用odd ratio來控制多元的混雜變量，*M．A．Pourhoseingholi, A． R． Baghestani, M. Vahedi． How to Control Confounding Effects by Statistical Analysis. Gastroenterology and Hepatology from Bed to Bench, 2012, 5(2)：79—83.表明工業(yè)化程度越高的地區(qū)確實越傾向于進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，而城鎮(zhèn)化水平僅在進(jìn)一步控制人口結(jié)構(gòu)時，與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)系在10%顯著性水平下顯著，但這種關(guān)系僅僅反映的是地區(qū)dummy對于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的影響。同時，雖然城鄉(xiāng)收入差距對于社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的影響被衛(wèi)生資源分布削弱，變得并不顯著，但其影響卻被地區(qū)dummy揭示出來。

政府財政能力越強(qiáng)，越可能進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，但社會醫(yī)療保險的發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)會使其作用方向逆轉(zhuǎn)。如表2所示，進(jìn)一步控制社會醫(yī)療保險發(fā)展變量(insurer)時，政府財政能力與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌變成負(fù)相關(guān)；再進(jìn)一步控制人口結(jié)構(gòu)、制度和地區(qū)時，這種負(fù)相關(guān)變得顯著。這可能與本文采用城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的發(fā)展水平作為社會醫(yī)療保險的代理變量有關(guān)，因為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險越發(fā)展，與農(nóng)村基本醫(yī)療保險的差距越大，進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的困難則越大。然而，人口結(jié)構(gòu)，特別是老齡化程度會強(qiáng)化這種反向關(guān)系，同時，相對于東部而言，中部和西部更容易體現(xiàn)出負(fù)相關(guān)關(guān)系。

受教育程度越高，越不可能進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌?？赡艿慕忉屖牵捎谑芙逃潭容^高的往往都是城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，而他們擔(dān)心進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌會侵蝕其既有利益，降低待遇水平，因此，他們的統(tǒng)籌意愿較弱，從而導(dǎo)致受教育程度與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之間呈現(xiàn)反向關(guān)系。

衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展越好，越不可能進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；而社會醫(yī)療保險發(fā)展越好，越可能進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。每萬人醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)越多的地區(qū)越不傾向于進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，這可能是受到城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布差距過大的影響。而實證結(jié)果顯示，衛(wèi)生資源分布城鄉(xiāng)差距過大的地區(qū)，的確不傾向于進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。同時，社會醫(yī)療保險發(fā)展程度較高的地區(qū)傾向于進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

人口老齡化程度越高，越不可能進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，而健康程度對城鄉(xiāng)統(tǒng)籌并不存在顯著的影響。老齡化程度越高的省份，越不傾向于進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。除了老齡化可能給社會醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展帶來壓力外，還可能是因為城鄉(xiāng)老齡化差距過大。2000—2011年，城市65歲以上人口占比由6.67%上升到7.68%，而農(nóng)村則由7.5%上升到10.06%，兩者的差距則由0.83%擴(kuò)大到2.38%。老齡化程度越高，則意味著更高的醫(yī)療需求，城鄉(xiāng)老齡化程度的差距進(jìn)一步導(dǎo)致了城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)需求的差距，成為阻礙城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要因素。而實證結(jié)果顯示，作為健康代理變量的死亡率對社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不存在顯著的影響。

相對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立的不顯著影響，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的建立反而降低了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的概率。此外，相對于東部地區(qū)而言，中部不傾向于進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，西部則傾向于進(jìn)行。這可能是因為，東部社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，具備進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)與條件；西部享有中央政府在一系列政策和財政上的傾斜，具備進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的政策基礎(chǔ)；而中部在自身經(jīng)濟(jì)實力和中央政策傾斜上都不具備進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)。

此外，本文將衡量財政能力的財政衛(wèi)生支出占GDP的比例與衡量人力資本的人均受教育年限分別替代為財政支出占GDP的比例和中學(xué)以上學(xué)歷人口占比、大學(xué)以上學(xué)歷人口占比來進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗，三個變量均顯著為負(fù)，與表2中的回歸結(jié)果一致。其他變量的實證結(jié)果與基本模型的基本一致，表明本文的回歸結(jié)果十分穩(wěn)健。

五、結(jié)論與啟示

本文利用2001—2011年的宏觀數(shù)據(jù)，基于修正的“貝瑞政策創(chuàng)新擴(kuò)散模型”，研究中國社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)系，并探討進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的可能性。研究結(jié)果顯示：(1)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度快、工業(yè)化程度高、城鎮(zhèn)化水平高、從業(yè)人員比例高和城鄉(xiāng)收入差距小的地區(qū)傾向于進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。但衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展和老齡化增強(qiáng)了工業(yè)化與社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)系，而城鎮(zhèn)化與社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)系僅僅反映地區(qū)對城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的影響。(2)財政能力強(qiáng)的地區(qū)傾向于進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，但城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保險發(fā)展的差異使得正向關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)向，老齡化程度會強(qiáng)化這種負(fù)向關(guān)系。(3)受教育程度高、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展快、老齡化程度高的地區(qū)不傾向于進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，其原因在于城鄉(xiāng)既有社會醫(yī)療保險待遇的差異、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的差異和由城鄉(xiāng)老齡化差異所導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)需求的差異。但健康狀況對社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌并不存在顯著的影響。(4)社會醫(yī)療保險發(fā)展快的地區(qū)傾向于進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，但就社會醫(yī)療保險各項制度而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立不存在顯著影響，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的建立不利于社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。(5)相對于東部而言，中部地區(qū)不傾向于進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，而西部地區(qū)則傾向于進(jìn)行。

通過本文的研究可知：中國二元社會經(jīng)濟(jì)體制所導(dǎo)致的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展各方面的城鄉(xiāng)差異對于社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌產(chǎn)生了較大的負(fù)面作用；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的建立及其與新型農(nóng)村合作醫(yī)療在待遇上的差異，容易形成城鎮(zhèn)居民的既有利益，成為阻礙社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要因素。在“全民醫(yī)保”的大背景下，消除中國社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)分割、解決制度的“碎片化”問題以及進(jìn)行制度整合，將有利于充分發(fā)揮保險機(jī)制的效能，整合資源提高社會醫(yī)療保險的運(yùn)行效率，實現(xiàn)社會的公平公正，解決“看病難、看病貴”問題。*申曙光、侯小娟：《我國社會醫(yī)療保險制度的“碎片化”與制度整合目標(biāo)》，載《廣東社會科學(xué)》2012年第3期。因此，中國應(yīng)在促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時，充分借鑒已進(jìn)行社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)驗和教訓(xùn)，結(jié)合本地區(qū)的特定環(huán)境，在基本上不損害大多數(shù)人利益的條件下，加快推進(jìn)社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

【責(zé)任編輯：于尚艷】

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華南師范大學(xué)學(xué)報編輯部

2014年5月20日

侯小娟(1986—)，女，四川遂寧人， 中山大學(xué)嶺南學(xué)院博士研究生。

教育部人文社會科學(xué)研究青年基金項目“孝文化視角的農(nóng)村留守老人長期照護(hù)問題研究”(12YJCZH312)；廣東省自然科學(xué)基金項目“基于精算分析的廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)性研究”(S2011040003438);中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項資金“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障體系問題研究”(13JNQN010)

2014-03-01

F840.684

A

1000-5455(2014)03-0101-07