黃贛英，金靜芬，沈小玲，姚 潔

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009；2.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006)

急診危重患者病情緊急，進(jìn)展迅速，在搶救初始階段多很難判斷患者的病理生理狀態(tài)，不能對(duì)病情嚴(yán)重程度作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。如何在接診急危重癥患者時(shí)快速獲得可靠的病理生理數(shù)據(jù)，對(duì)病情嚴(yán)重程度作出評(píng)估，采用何種有效指導(dǎo)治療護(hù)理的評(píng)估工具，一直是急診臨床工作者研究的方向。乳酸值(lactic acid，LAC)的動(dòng)態(tài)變化與機(jī)體的內(nèi)環(huán)境有重要關(guān)系，反映了細(xì)胞損傷程度及組織的低氧狀態(tài)[1]。國(guó)外學(xué)者多方面研究證實(shí)，乳酸可以預(yù)測(cè)如癌癥、膿毒血癥等[2-4]疾病預(yù)后,也能較好地預(yù)測(cè)死亡率[5-7]。筆者對(duì)84例急診危重病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討在急診患者初入院時(shí)床邊快速動(dòng)脈血乳酸測(cè)定對(duì)早期識(shí)別危重病病情危重程度及預(yù)后的臨床價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者進(jìn)入急診搶救室為研究起點(diǎn)，在院治療14 d或死亡為終點(diǎn)。2012年10月1日至12月31日，杭州市第一人民醫(yī)院急診科收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者84例，男48例，女36例；年齡27～106歲，平均年齡(78±12)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病48例(Ⅱ型呼吸衰竭11例、慢性支氣管炎12例、高血壓病合并肺部感染18例、糖尿病合并肺部感染4例、腎功能不全合并肺部感染3例)，心血管疾病15例，腦血管意外8例，消化系統(tǒng)疾病4例，腎功能衰竭4例，糖尿病酮癥3例，多發(fā)傷2例。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集危重病患者的臨床資料，包括入院后24 h急性生理和慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ評(píng)分)及評(píng)分時(shí)間、床邊動(dòng)脈LAC(包括LAC、出LAC時(shí)間、患者進(jìn)入急診搶救室時(shí)間到采集動(dòng)脈血時(shí)間)、氣管插管(有無)、住院部門(急診救治后入住ICU或其他普通病房)、14 d內(nèi)轉(zhuǎn)歸(死亡或存活)。其中床邊動(dòng)脈血乳酸檢測(cè)采用羅氏cobos b 221床邊血?dú)夥治鰞x進(jìn)行床邊快速測(cè)試。

1.2.2 分組及研究方法 按李春盛[8]區(qū)分LAC標(biāo)準(zhǔn)予以分組，乳酸正常(LAC≤2.0 mmol/L)為A組，乳酸輕中度升高(2.0

2 結(jié) 果

2.1 3組患者的臨床資料比較 84例患者根據(jù)LAC分為A組43例、B組31例、C組10例。患者進(jìn)入急診搶救室時(shí)間到采集動(dòng)脈血時(shí)間平均為13 min，出LAC時(shí)間為2 min；APACHEⅡ需多種綜合檢查結(jié)果獲得后評(píng)估，取得檢查結(jié)果時(shí)間平均為43 min，計(jì)算APACHⅡ評(píng)分平均需要10 min。3組患者的臨床資料比較見表1。

表1 3組患者的臨床資料比較

2.2 LAC與APACHEⅡ的相關(guān)性分析 對(duì)LAC與APACHEⅡ進(jìn)行Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析，r=0.63，P=0.00。

2.3 LAC與APACHEⅡ評(píng)分的ROC曲線分析 應(yīng)用ROC曲線分析評(píng)估LAC與APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的效能，通過計(jì)算曲線下面積，面積越大，預(yù)測(cè)死亡效能越準(zhǔn)，見圖1。 LAC與APACHEⅡ評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單獨(dú)應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)，APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的能力最高(AUC=0.873，P<0.001)，LAC的預(yù)測(cè)能力也較高(AUC=0.766,P<0.001)。APACHEⅡ評(píng)分最佳截值22.5時(shí)，敏感度77.8%，特異性72%；LAC最佳截值2.65時(shí)，敏感度77.8%，特異性60%。

圖1 LAC和APACHEⅡ的ROC曲線

3 討 論

3.1 動(dòng)脈LAC與病情危重及預(yù)后密切相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，LAC越高，氣管插管率、入住ICU率、入院14 d內(nèi)死亡率也逐步增加，同樣APACHEⅡ值也越高。分析原因，急診重癥患者多發(fā)病急驟，隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸中毒時(shí)有發(fā)生，其中組織灌注不良必然導(dǎo)致細(xì)胞低氧，由于組織灌注量取決于心輸出量和動(dòng)脈血氧含量，因此任何原因的心功能不全均可導(dǎo)致血液乳酸增高；機(jī)體氧供給取決于肺有效交換，任何原因引起肺通氣換氣功能障礙均可使全身組織低氧，機(jī)體低氧是乳酸異常的另一個(gè)原因；乳酸清除力也反映了機(jī)體主要器官功能狀態(tài)，其中肝臟、腎臟是最重要的乳酸清除器官[9]，當(dāng)這些臟器受損時(shí)易產(chǎn)生乳酸增高。本組84例患者中，乳酸升高41例，氣管插管率為29.3%、入住ICU率為75.6%、死亡率為19.5%，均高于乳酸正常組，說明危重患者出現(xiàn)乳酸升高與病情危重及患者預(yù)后相關(guān)聯(lián)。

3.2 LAC評(píng)估病情危重程度方便可靠 應(yīng)用APACHEⅡ是國(guó)際公認(rèn)相對(duì)準(zhǔn)確的危重評(píng)分系統(tǒng)，但是內(nèi)容繁多，需要多種綜合檢查才能作出評(píng)估結(jié)果，耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。本研究將APACHEⅡ評(píng)分和LAC進(jìn)行相關(guān)性分析和ROC曲線比較，結(jié)果顯示LAC與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，ROC曲線圖顯示LAC在危重患者預(yù)后評(píng)估中預(yù)測(cè)能力為0.766，處于較高水平，說明LAC可以作為病情危重程度評(píng)估指標(biāo)，與李政霖等[10]、鮑濱等[11]研究相符。同時(shí)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者進(jìn)入急診搶救室時(shí)間到采集動(dòng)脈血時(shí)間平均為13 min，床邊血?dú)夥治鰞x檢測(cè)乳酸時(shí)間2 min，而APACHEⅡ評(píng)分項(xiàng)目較多，患者進(jìn)入急診搶救室到完善多項(xiàng)檢查平均為43 min，計(jì)算APACHⅡ評(píng)分平均需10 min，不適合急診急救快速進(jìn)行病情評(píng)估。對(duì)于急診而言，進(jìn)行快速動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)判斷患者病情危重及預(yù)后方便可靠，有重要的臨床價(jià)值。

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