何冰??黃詩華

[摘要]目的 探討藥物流產(chǎn)后加服米非司酮對流產(chǎn)的完全性和陰道流血情況的影響。 方法 將880例我院婦科門診于2011年9月～2013年9月期間收治的愿選擇藥物流產(chǎn)終止妊娠的健康正常早孕婦女分為研究組和對照組，研究組服用米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物流產(chǎn)，胎囊排出后加服米非司酮50mg，對照組行服用米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物流產(chǎn)，胎囊排出后不加服米非司酮，比較兩組的流產(chǎn)效果和陰道出血時間。 結果 研究組完全流產(chǎn)率顯著高于對照組（P<0.05），研究組平均陰道出血時間顯著低于對照組（P<0.01），研究組刮宮率遠遠低于對照組（x2=4.11，P=0.002）。 結論 藥物流產(chǎn)后加服米非司酮可顯著縮短陰道出血時間，延長藥物有效濃度，促進蛻膜排出，降低刮宮率，并提高完全流產(chǎn)率。加上服用方法簡單，可行性高，患者既可避免機械性清宮對機體造成的傷害和痛苦，又廉價易接受，值得臨床進一步探討實踐。

[關鍵詞]藥物流產(chǎn)；米非司酮；劑量效應

[中圖分類號] R714.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）14-17-03

近年來，隨著未婚妊娠婦女比例的增加及人們對人工流產(chǎn)手術疼痛的恐懼，無痛藥物流產(chǎn)越來越受臨床患者的歡迎，應用也亦廣泛 [1]。米非司酮在臨床上作為抗早孕的藥物，抗早孕機制：與孕激素受體結合形成復合體，從而抑制孕激素和其受體結合，導致體內(nèi)的人絨毛膜促性腺素顯著下降，溶解卵巢黃體，蛻膜變性導致內(nèi)源性的前列腺素釋放，引起子宮收縮并軟化宮頸，促進妊娠物的排除[2]。但妊娠物在排出的過程中出血多是致命的弱點，流血時間長不利于患者流產(chǎn)后身體的恢復[3]。本研究通過對胎囊排出后加服米非司酮，探討其對藥物流產(chǎn)后陰道出血時間的影響，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象均來自于我院婦科門診于2011年9月～2013年9月期間收治的愿選擇藥物流產(chǎn)終止妊娠的健康正常早孕婦女880例，在服用藥物后有明確的絨毛排出，且陰道流血量低于月經(jīng)量。年齡18～45歲，平均（29.4±6.5）歲；孕齡≤49d，B超檢查孕囊直徑≤30mm。采用隨機分組的方法將其分為研究組和對照組，各440例。其中研究組服用米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物流產(chǎn)，胎囊排出后加服米非司酮50mg，對照組行服用米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物流產(chǎn)，胎囊排出后不加服米非司酮，所有研究對象均為服米索前列醇后當日排囊者。本研究對象均為自愿參與，并簽署知情同意意見書。研究組與對照組婦女在年齡、孕次、產(chǎn)次、孕齡等基本資料之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物流產(chǎn)方法 第1天8時服米非司酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司，H20010633）50mg，20時服25mg；第2天8時服米非司酮25mg，20時服25mg；第3天6時服米非司酮25mg，8時來醫(yī)院后服米索前列醇（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，H20000668）600μg；服藥后在門診觀察4～6h，記錄腹痛、胚囊排出時間、排出胚囊過程陰道流血、體溫、脈搏、血壓變化，以及惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等不良反應情況。待胎囊排出后，研究組婦女加服米非司酮50mg，對照組則不服用。

1.2.2 流產(chǎn)標準 完全流產(chǎn)：自胎囊排出至月經(jīng)復潮后不需手術清宮者，胎囊完全排除，出血自動停止，B超顯示子宮內(nèi)無異常影響；不完全流產(chǎn)：因出血而行刮宮者或陰道反復出血達3周，B超提示宮內(nèi)殘留大于1.0cm；失?。河盟幒笊倭苛餮?、胚囊1周未排出或排出不全者需行人流術。

1.2.3 考察指標 觀察內(nèi)容：兩組的完全流產(chǎn)率、不完全流產(chǎn)率、陰道流血量、陰道出血持續(xù)時間、月經(jīng)復潮情況、刮宮及組織學表現(xiàn)。服藥后采用門診隨訪，觀察兩組患者的藥流后第3、7、14天來院隨訪及陰道流血量及平均陰道流血時間，14d常規(guī)復查B超了解胚囊是否排出完全，明確完全流產(chǎn)率，至月經(jīng)復潮后來院隨訪。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料之間的比較采用x2檢驗，計量資料之間的比較使用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組流產(chǎn)情況比較

研究組與對照組的流產(chǎn)效果見表1。研究組的完全流產(chǎn)率為96.55%，對照組為88.23%，統(tǒng)計學處理顯示二者之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組陰道出血情況比較

研究組平均出血時間（12.61±4.84）d，對照組為（17.61±5.84）d，研究組明顯低于對照組（P<0.01）。1周內(nèi)，研究組止血人數(shù)遠遠高于對照組（P<0.01）。研究組與對照組出血量基本相同，統(tǒng)計學處理表明無顯著性差異。見表2。

2.3 兩組刮宮率與B超結果比較

研究組14d子宮內(nèi)殘留27例，刮宮16例，刮宮率為3.45%；對照組14d子宮內(nèi)殘留94例，刮宮50例，刮宮率為11.45%，兩組刮宮率之間差異具有統(tǒng)計學意義（x2=4.11，P=0.002），且實驗組14d時子宮內(nèi)殘留率遠遠低于對照組（P<0.01）。刮宮時間為胎囊排出后的14～21d，子宮刮出物的形態(tài)學表現(xiàn)：10例是蛻變后的絨毛和蛻膜組織，9例是血塊和蛻變后的蛻膜組織。見表3。

3 討論

藥物流產(chǎn)常用于早期妊娠的終止，其成功率93%～95%，是多數(shù)打算終止早期妊娠的早孕婦女的首選方式[4]。但是藥物流產(chǎn)后陰道出血時間往往很長，平均（14.5±4.51）d，通常臨床上將藥物流產(chǎn)后的陰道出血時間高于15d的現(xiàn)象定義為出血延長[5]。藥物流產(chǎn)往往導致患者血液中人絨毛膜促性腺激素濃度下降，雌激素濃度緩慢升高，子宮蛻膜、絨毛膜

的脫落速度降低，造成陰道的出血多、出血時間長，同時影響子宮內(nèi)膜的修復。目前，藥物流產(chǎn)后陰道出血時間過長是臨床上尚未解決的問題，大量研究資料[5]表明，蛻膜和絨毛的殘留為藥物流產(chǎn)后陰道出血的首要原因，故促進妊娠產(chǎn)物與蛻膜的排出是縮短藥物流產(chǎn)后陰道出血的首要途徑。endprint

米非司酮[6]化學名稱： 11β-[4-（ N，N-二甲胺基） ]-苯基-17α-羥基-17β-（ 1-丙炔基） -雌甾-4，9-二烯-3-酮。聯(lián)合使用米非司酮片和前列腺素可終止停經(jīng)49d 內(nèi)妊娠。米非司酮是抗孕激素（受體水平），且具有抗糖皮質(zhì)激素活性，一旦與內(nèi)源性孕酮激素競爭受體，將會導致蛻膜與絨毛變性，引起出血，阻礙胚胎發(fā)育，并刺激子宮內(nèi)膜進一步釋放前列腺素，促進子宮收縮與宮頸軟化，加速產(chǎn)物排出。米索前列醇[7]為前列腺素衍化物，具有興奮子宮的平滑肌，抑制子宮頸部位膠原合成，增強子宮收縮與擴張，軟化子宮頸等作用，促進蛻膜絨毛組織呈大片的完整地排出，降低產(chǎn)后出血量，從而避免清宮的發(fā)生。聯(lián)合二者用藥[8]可興奮子宮平滑肌，增加了子宮張力與子宮內(nèi)的壓力，促進胎盤與子宮內(nèi)壁分離，加速宮頸軟化與松弛，從而縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血量。但二者聯(lián)用有時亦會引起異常出血[9]，原因可能是有妊娠物殘留、子宮內(nèi)膜修復障礙、子宮收縮乏力、繼發(fā)感染、流產(chǎn)藥物對纖溶系統(tǒng)的影響等。因此，縮短藥物流產(chǎn)后陰道出血的主要途徑是促使妊娠產(chǎn)物和蛻膜的盡早排出[10]。藥物流產(chǎn)后的子宮出血時間過長的情況往往采取清宮手術，但清宮手術在宮腔內(nèi)的機械操易造成子宮內(nèi)膜或者子宮肌層的損傷，且在出血時間長的情況下進行手術使得感染的機率增加，易導致患者患子宮內(nèi)膜炎或盆腔炎，甚至不孕，從而導致患者的痛苦增加。因此，縮短藥物流產(chǎn)后的陰道出血時間尤為重要，尋找其保守治療方法則更為重要。有學者[11]用中藥治療流產(chǎn)后陰道持續(xù)性流血，但療效不確切。目前，國內(nèi)[12]對藥物流產(chǎn)后的陰道出血高于14d的患者，往往進行雌激素和孕激素連續(xù)使用，但副作用大，服用麻煩，患者的依從性受到一定的限制，臨床可行性一般。因此本研究采用距首服米非司酮48h后加服米非司酮50mg，皆在通過延長有效血藥濃度，來觀察是否可起到加速蛻膜變性、剝離排出而縮短陰道出血時間的作用。本研究中880例藥物流產(chǎn)孕婦，研究組完全流產(chǎn)率顯著高于對照組（P<0.05），研究組平均陰道出血時間顯著低于對照組（P<0.01），研究組刮宮率遠遠低于對照組（x2=4.11，P=0.002），說明藥物流產(chǎn)后加服米非司酮可顯著縮短陰道出血時間，延長藥物有效濃度，促進蛻膜排出，降低刮宮率，并提高完全流產(chǎn)率。

綜上所述，藥物流產(chǎn)后加服米非司酮可延長藥物的有效濃度，加速蛻膜盡快排出，達到減少刮宮率，增加完全流產(chǎn)率，縮短陰道流血的時間。加上該法減少流產(chǎn)后陰道流血時間的藥理機制明確，且服用方法簡單，可行性高，患者既可避免機械性清宮對機體造成的傷害和痛苦，又廉價易接受，值得臨床進一步探討實踐。

[參考文獻]

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[9] Liang H，Gao E，Chen A，et al.Mifepristone-induced abortion and vaginal bleeding in subsequent pregnancy[J].Contraception，2011，84（6）：609-614.

[10] 王璐.小劑量米非司酮對人工流產(chǎn)術后雌激素和陰道出血的影響[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2012，19（10）：26-27.

[11] 謝杏美，王玉霞.米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產(chǎn)和終止 10-16 周妊娠的效果比較[J].實用婦產(chǎn)科雜志， 2012，28（8）：693-695.

[12] 陳秋菊，陸梅，程利南.小劑量米非司酮膠囊配伍米索前列醇終止早孕的臨床研究[J].中國計劃生育學雜志，2012， 20（5）：332-334.

（收稿日期：2014-03-20）endprint

米非司酮[6]化學名稱： 11β-[4-（ N，N-二甲胺基） ]-苯基-17α-羥基-17β-（ 1-丙炔基） -雌甾-4，9-二烯-3-酮。聯(lián)合使用米非司酮片和前列腺素可終止停經(jīng)49d 內(nèi)妊娠。米非司酮是抗孕激素（受體水平），且具有抗糖皮質(zhì)激素活性，一旦與內(nèi)源性孕酮激素競爭受體，將會導致蛻膜與絨毛變性，引起出血，阻礙胚胎發(fā)育，并刺激子宮內(nèi)膜進一步釋放前列腺素，促進子宮收縮與宮頸軟化，加速產(chǎn)物排出。米索前列醇[7]為前列腺素衍化物，具有興奮子宮的平滑肌，抑制子宮頸部位膠原合成，增強子宮收縮與擴張，軟化子宮頸等作用，促進蛻膜絨毛組織呈大片的完整地排出，降低產(chǎn)后出血量，從而避免清宮的發(fā)生。聯(lián)合二者用藥[8]可興奮子宮平滑肌，增加了子宮張力與子宮內(nèi)的壓力，促進胎盤與子宮內(nèi)壁分離，加速宮頸軟化與松弛，從而縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血量。但二者聯(lián)用有時亦會引起異常出血[9]，原因可能是有妊娠物殘留、子宮內(nèi)膜修復障礙、子宮收縮乏力、繼發(fā)感染、流產(chǎn)藥物對纖溶系統(tǒng)的影響等。因此，縮短藥物流產(chǎn)后陰道出血的主要途徑是促使妊娠產(chǎn)物和蛻膜的盡早排出[10]。藥物流產(chǎn)后的子宮出血時間過長的情況往往采取清宮手術，但清宮手術在宮腔內(nèi)的機械操易造成子宮內(nèi)膜或者子宮肌層的損傷，且在出血時間長的情況下進行手術使得感染的機率增加，易導致患者患子宮內(nèi)膜炎或盆腔炎，甚至不孕，從而導致患者的痛苦增加。因此，縮短藥物流產(chǎn)后的陰道出血時間尤為重要，尋找其保守治療方法則更為重要。有學者[11]用中藥治療流產(chǎn)后陰道持續(xù)性流血，但療效不確切。目前，國內(nèi)[12]對藥物流產(chǎn)后的陰道出血高于14d的患者，往往進行雌激素和孕激素連續(xù)使用，但副作用大，服用麻煩，患者的依從性受到一定的限制，臨床可行性一般。因此本研究采用距首服米非司酮48h后加服米非司酮50mg，皆在通過延長有效血藥濃度，來觀察是否可起到加速蛻膜變性、剝離排出而縮短陰道出血時間的作用。本研究中880例藥物流產(chǎn)孕婦，研究組完全流產(chǎn)率顯著高于對照組（P<0.05），研究組平均陰道出血時間顯著低于對照組（P<0.01），研究組刮宮率遠遠低于對照組（x2=4.11，P=0.002），說明藥物流產(chǎn)后加服米非司酮可顯著縮短陰道出血時間，延長藥物有效濃度，促進蛻膜排出，降低刮宮率，并提高完全流產(chǎn)率。

綜上所述，藥物流產(chǎn)后加服米非司酮可延長藥物的有效濃度，加速蛻膜盡快排出，達到減少刮宮率，增加完全流產(chǎn)率，縮短陰道流血的時間。加上該法減少流產(chǎn)后陰道流血時間的藥理機制明確，且服用方法簡單，可行性高，患者既可避免機械性清宮對機體造成的傷害和痛苦，又廉價易接受，值得臨床進一步探討實踐。

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米非司酮[6]化學名稱： 11β-[4-（ N，N-二甲胺基） ]-苯基-17α-羥基-17β-（ 1-丙炔基） -雌甾-4，9-二烯-3-酮。聯(lián)合使用米非司酮片和前列腺素可終止停經(jīng)49d 內(nèi)妊娠。米非司酮是抗孕激素（受體水平），且具有抗糖皮質(zhì)激素活性，一旦與內(nèi)源性孕酮激素競爭受體，將會導致蛻膜與絨毛變性，引起出血，阻礙胚胎發(fā)育，并刺激子宮內(nèi)膜進一步釋放前列腺素，促進子宮收縮與宮頸軟化，加速產(chǎn)物排出。米索前列醇[7]為前列腺素衍化物，具有興奮子宮的平滑肌，抑制子宮頸部位膠原合成，增強子宮收縮與擴張，軟化子宮頸等作用，促進蛻膜絨毛組織呈大片的完整地排出，降低產(chǎn)后出血量，從而避免清宮的發(fā)生。聯(lián)合二者用藥[8]可興奮子宮平滑肌，增加了子宮張力與子宮內(nèi)的壓力，促進胎盤與子宮內(nèi)壁分離，加速宮頸軟化與松弛，從而縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血量。但二者聯(lián)用有時亦會引起異常出血[9]，原因可能是有妊娠物殘留、子宮內(nèi)膜修復障礙、子宮收縮乏力、繼發(fā)感染、流產(chǎn)藥物對纖溶系統(tǒng)的影響等。因此，縮短藥物流產(chǎn)后陰道出血的主要途徑是促使妊娠產(chǎn)物和蛻膜的盡早排出[10]。藥物流產(chǎn)后的子宮出血時間過長的情況往往采取清宮手術，但清宮手術在宮腔內(nèi)的機械操易造成子宮內(nèi)膜或者子宮肌層的損傷，且在出血時間長的情況下進行手術使得感染的機率增加，易導致患者患子宮內(nèi)膜炎或盆腔炎，甚至不孕，從而導致患者的痛苦增加。因此，縮短藥物流產(chǎn)后的陰道出血時間尤為重要，尋找其保守治療方法則更為重要。有學者[11]用中藥治療流產(chǎn)后陰道持續(xù)性流血，但療效不確切。目前，國內(nèi)[12]對藥物流產(chǎn)后的陰道出血高于14d的患者，往往進行雌激素和孕激素連續(xù)使用，但副作用大，服用麻煩，患者的依從性受到一定的限制，臨床可行性一般。因此本研究采用距首服米非司酮48h后加服米非司酮50mg，皆在通過延長有效血藥濃度，來觀察是否可起到加速蛻膜變性、剝離排出而縮短陰道出血時間的作用。本研究中880例藥物流產(chǎn)孕婦，研究組完全流產(chǎn)率顯著高于對照組（P<0.05），研究組平均陰道出血時間顯著低于對照組（P<0.01），研究組刮宮率遠遠低于對照組（x2=4.11，P=0.002），說明藥物流產(chǎn)后加服米非司酮可顯著縮短陰道出血時間，延長藥物有效濃度，促進蛻膜排出，降低刮宮率，并提高完全流產(chǎn)率。

綜上所述，藥物流產(chǎn)后加服米非司酮可延長藥物的有效濃度，加速蛻膜盡快排出，達到減少刮宮率，增加完全流產(chǎn)率，縮短陰道流血的時間。加上該法減少流產(chǎn)后陰道流血時間的藥理機制明確，且服用方法簡單，可行性高，患者既可避免機械性清宮對機體造成的傷害和痛苦，又廉價易接受，值得臨床進一步探討實踐。

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[12] 陳秋菊，陸梅，程利南.小劑量米非司酮膠囊配伍米索前列醇終止早孕的臨床研究[J].中國計劃生育學雜志，2012， 20（5）：332-334.

（收稿日期：2014-03-20）endprint