王建新 蘇金娜 王偉娜 李云濤 李海平

·護理研究·

植入式靜脈輸液港非計劃性拔管原因分析及護理

王建新 蘇金娜 王偉娜 李云濤 李海平

植入式靜脈輸液港；并發(fā)癥；非計劃性拔管

輸液港是一種全新的輸液管路，是一種植入人體內(nèi)的閉合靜脈輸液裝置。它主要由供穿刺的注射座和導管兩部分組成，注射座和靜脈外導管部分均埋藏于皮下組織[1]。它的優(yōu)點為一次植入，可長時間保留。由于藥物通過導管直接到達中心靜脈，因此可避免刺激性藥物對外周血管的破壞，可以保證腫瘤患者化療方案有計劃、按時、準確無誤地進行[2]。非計劃性拔管是指由于各種原因(一些人為的因素或并發(fā)癥的存在)留置時間未達到預期要求，不得不提前拔除導管[3]。我科于2008年12月至2012年12月植入靜脈輸液港1812例，發(fā)生非計劃性拔管15例，發(fā)生率0.83%，本文對輸液港非正常拔管的相關因素進行分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共計1 812例，非計劃性拔管15例，其中男2例，女13例；年齡38～60歲，平均49歲；均選用美國巴德公司提供的三向瓣膜式導管的植入式靜脈輸液港。

1.2 置管方法 一般經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，導管末端位置在上腔靜脈和右心房交界處最為理想，導管位置確立后，于鎖骨下窩處建立皮袋置入輸液座，固定并建立皮下隧道，使導管與輸液座連接。埋置輸液座的皮下組織厚度以0.5～1.5 cm為宜。非計劃性拔管病例鎖骨下靜脈穿刺8例，頸內(nèi)靜脈脈穿刺7例。

1.3 結(jié)果 輸液港非計劃拔管的患者共計15例，其拔管原因見表1。

表1 15例輸液港非計劃拔管原因

2 護理

2.1 導管斷裂 導管斷裂4例均發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺置管的患者，左側(cè)2例，右側(cè)2例，其原因為一種少見的并發(fā)癥：導管夾閉綜合癥。該并發(fā)癥1984年由Aitken等[4]提出，位于鎖骨下靜脈內(nèi)的導管通過第一肋骨和鎖骨之間狹小間隙后，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉進而影響輸液，持續(xù)的夾閉活動最終可致導管破損或斷裂，發(fā)生率約為1%。夾閉后導管斷裂的發(fā)生率大約為40%[5]。導管尚未發(fā)生斷裂時，表現(xiàn)為輸液不暢，但變換體位如上肢、肩部上抬或保持某種體位時方可輸液；導管發(fā)生斷裂時，患者表現(xiàn)為蝶翼針穿刺后抽無回血，推注后有腫脹和不適，無法輸液，行胸部X線攝片檢查可發(fā)現(xiàn)導管受壓縮窄或斷裂。有時，斷裂的遠端導管可能會脫落至右心房、右心室。一旦發(fā)生夾閉綜合癥，應立即取出靜脈港，以防導管斷裂、脫落。脫落在心臟內(nèi)的導管應尋求介入手段取出。預防的關鍵在于置港時穿刺點位置的選擇，如位于鎖骨中點外側(cè)；肩關節(jié)避免頻繁、快速的活動，但最好的預防是選擇頸內(nèi)靜脈穿刺置港。

2.2 導管脫落 3例導管脫落均發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺的患者，由于導管鎖松動導致。預防措施為置港時注意導管鎖與導管連接緊密，勿鉗夾導管鎖；護理操作過程中發(fā)現(xiàn)蝶翼針穿刺后抽無回血，無法推注或推注后鎖骨下區(qū)域有腫脹和不適，應即刻行胸部X線攝片檢查，或同時行導管造影，可發(fā)現(xiàn)輸液港座與導管分離，應立即取出靜脈港。

2.3 輸液港座外露 本組發(fā)生的2例，均為鎖骨下靜脈穿刺，由于輸液港植入淺，皮下組織薄，輸液港反復摩擦導致皮膚破損輸液港裸露在皮膚外。預防：醫(yī)生應根據(jù)患者身材、胖瘦選擇港座的型號，埋置輸液座的皮下組織厚度以0.5～1.5 cm為宜。如果皮袋游離過大，可以用縫針將港座與肌肉組織固定；護士穿刺前要仔細評估局部皮膚及注射座的形狀，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚破損，港座外露時，應立即通知醫(yī)生，及時處理，依情也可以給予二次清創(chuàng)縫合。如果僅發(fā)現(xiàn)皮膚較薄，可以調(diào)整穿刺部位，選擇注射座皮膚較厚處進針；做好宣教：洗澡時不可用力擦洗注射座周圍的皮膚，穿衣時避免衣領衣邊等對注射座周圍皮膚的摩擦。

2.4 纖維蛋白鞘形成 本組1例患者因纖維蛋白鞘形成取出導管，為右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，輸液前蝶翼針穿刺后抽無回血，滴注生理鹽水后患者感覺穿刺部位腫脹，胸片顯示導管完整，打開輸液港埋置部位后推注生理鹽水發(fā)現(xiàn)液體滲漏至皮下，懷疑導管破裂，立即取出輸液港，但未見異常?？紤]導管頭端纖維蛋白鞘形成，逐漸包裹整個輸液港導管，造成輸入的液體流出導管后通過導管和纖維蛋白鞘之間腔隙返流至港座周圍而出現(xiàn)皮下腫脹。因此，輸液過程中要注意觀察輸液港局部有無腫脹、液體有無外滲，詢問患者有無疼痛或憋脹感，如懷疑液體外滲時應立即停止輸液，行輸液港導管造影檢查。一旦形成纖維蛋白鞘，可使用纖維蛋白溶解藥物，如尿激酶5 000 U/ml，3 ml靜脈注射20 min后回抽，同樣方法可以連續(xù)使用兩次，再用尿激酶1 000 U/ml，3 ml靜脈注射12 h后回抽，連續(xù)封管3 d，再行輸液港導管造影檢查，觀察纖維蛋白鞘情況。同時密切觀察患者的凝血功能，防止并發(fā)出血。

2.5 導管堵塞 導管堵塞隨著輸液港使用時間的延長而增加，導管堵塞可分為血栓性和非血栓性。非血栓性導管堵塞主要是機械性因素或藥物沉積，占導管堵塞的42%[6]。本組1例患者因?qū)Ч芏氯〕鰧Ч??；颊咻斠和戤吅笥蒙睇}水沖管，但翌日使用輸液港時未抽出回血，且不能推注，無法造影，考慮有纖維蛋白鞘形成，用纖維蛋白溶解藥物尿激酶5 000 U/ml，真空溶栓推注時阻力大，且無回血，考慮不是纖維蛋白鞘形成，可能有其他原因?qū)е聦Ч芏氯?，遂取出輸液港。觀察發(fā)現(xiàn)：在輸液港座與導管連接部位發(fā)現(xiàn)有白色混濁物，將導管堵塞，追問病史，考慮可能為輸注藥物之間出現(xiàn)反應所致。預防：輸液前要詳細了解患者的輸液醫(yī)囑，掌握用藥知識，對有配伍禁忌的藥要分別輸入，并且在兩種藥物之間用生理鹽水沖凈管道；沖管前要調(diào)整無損傷針，使針的斜面背對輸液港注射座的導管接口，沖洗時沖洗液即可在注射座內(nèi)形成漩渦，可以更有效沖洗干凈注射座內(nèi)的殘留藥物[7]；輸入高粘滯液體(輸血、脂肪乳等)后，也要立即用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，每日輸液完畢用生理鹽水20 ml脈沖式封管，拔出無損傷針時先用生理鹽水20 ml脈沖式?jīng)_管，再用5 ml肝素鹽水(100 U/ml)正壓封管，避免用鹽水輸液代替沖管，禁止用10 ml以下注射器注藥及封管[8]。預防導管堵塞的關鍵是脈沖式?jīng)_管、正壓封管等。輸液治療期間，每周更換無損傷針1次，更換敷料1～2次。治療間歇期間，每28天沖管1次。如發(fā)現(xiàn)導管發(fā)生堵塞，也不要強行沖洗，以防壓力過大而致導管斷裂。

2.6 感染 文獻報道導管相關感染的發(fā)生率在2.7%～60%[9]，差異較大可能和使用者與患者兩方面的因素有關。本組港周軟組織感染者導致被迫取出靜脈港4例。因取出靜脈港代價較大，所以一定要注意預防感染，護理工作尤為重要：(1)嚴格遵循無菌操作原則，必須戴無菌手套，穿刺前以注射座為中心，向外周螺旋式消毒，直徑約15 cm；(2)蝶翼針穿刺成功后，于無損傷針蝶翼下墊大小約6 cm×4 cm開口紗布并用無菌薄膜覆蓋針頭及敷料貼，這樣不僅可以固定針頭，而且可以預防局部污染；(3)使用靜脈港時，每次輸液結(jié)束后用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗輸液港，目的是將附于導管壁上的血液或藥物沖刷干凈；(4)平時可以用肥皂水清潔港座皮膚后酒精消毒。

植入式靜脈輸液港的臨床應用，減輕了患者反復穿刺的痛苦，減少了護士的工作量，避免了化療藥物、營養(yǎng)支持類等刺激性藥物對外周靜脈的損傷，是腫瘤患者靜脈輸液的長久性綠色通道。因其完全埋于皮下，無裸露部分，不影響患者日常生活和工作，保證了患者自我形象的完整，大大提高了患者的生活質(zhì)量。輸液港穿刺隔膜能讓22G無損傷針穿刺2 000次，能讓19G無損傷針穿刺1 000次，原則上可以使用19～38年，但是相關并發(fā)癥的發(fā)生明顯降低了其使用時間[10]。發(fā)生非計劃性拔管不僅增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，而且耽誤患者治療。因此需要由專門培訓的醫(yī)生進行輸液港的植入，同時加強護理人員的培訓，嚴格按統(tǒng)一的操作標準和操作流程操作，不斷提高對輸液港的管理和維護水平，對出現(xiàn)的并發(fā)癥能及時分析原因并采取相應的處理措施，注重對患者及家屬的健康教育，由此，降低非計劃性拔管的發(fā)生率，保證輸液港的長期使用，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)安全的護理服務。

1 趙林芳，王雅萍，朱偉燕，等.夾閉綜合征導致植入式靜脈輸液港導管破例的護理體會,中華護理雜志,2009,44:852-853.

2 黃景香，李順宗，李智崗，等.靜脈輸液港斷裂導管取出經(jīng)驗總結(jié).河北醫(yī)科大學學報，2011，32:996.

3 王小彌，沈富女.ICU氣管插管病人非計劃拔管的原因分析及對策.中華護理雜志,2001,36:433-434.

4 Aitken DR,Minton JP.The pinch-off signQ: a warning of impending problems with permanent subclavian catheters.Am J Surg，1984,148:633-636.

5 Prager D,Hertzberg RW.Spontaneous intravenous catheter fracture and embolisation from an implanted venous access and analyses by scanning electron microscopy.Cancer，1987,60:270-273.

6 Bassi KK,Giri AK,Pattanayak M,et al.Totally implantable venous access ports: retrospective review of long-term complications in 81 patients.Indian J Cancer,2012,49:114-118.

7 陳麗莉，何惠燕，毛曉群.乳腺癌患者應用植入式中心靜脈輸液港的常見問題與對策.中華護理雜志,2011,11:1116-1117.

8 宋慧娟，厲周.植入式靜脈港的應用及護理,中華護理雜志,2004,39:785-786.

9 Brun-Buisson C,Abrouk F,Legrand P,et al.Diagnosis of central venous catheter-related sepsis.Arch Intern Med，1987，147:873-877.

10 Narducci F,Jean-Laurent M,Boulanger L,et al.Totally implantable venous access port systems and risk factors for complications: a one-year prospective study in a cancer centre.Tunis Med,2011,89:699-702.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.072

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院乳腺疾病診治中心

李海平，050011 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院乳腺疾病診治中心；

E-mail：haiping8880@hotmail.com

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1002-7386(2014)10-1594-03

2013-12-17)