★ 孫正平 許學猛 劉文剛 林曉潔 趙傳喜 劉欣 李鵬 孫丙銀

(1.廣東省第二中醫(yī)院 廣東 廣州 510095；2.廣州中醫(yī)藥大學 廣東 廣州 510405)

骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是最常見的關節(jié)炎形式和引起慢性殘疾的首要因素，多發(fā)于中年以后人群，也稱為退行性骨關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎。以Lorig KR教授為核心的科研團隊在上世紀七十年代針對骨關節(jié)炎進行了一系列健康管理方面的研究，最終形成一整套關節(jié)炎健康管理項目，也證明了骨關節(jié)炎的健康管理能夠有效緩解疼痛、減少就醫(yī)的次數(shù)、降低治療和康復的費用[1]。中醫(yī)體質(zhì)學說在疾病的預防及治療方面，發(fā)揮著重要作用，尤其是在慢性病的健康管理方面有突出作用。我院以中醫(yī)體質(zhì)學說和現(xiàn)代健康管理為基礎，在膝骨關節(jié)炎的治療干預方面進行了一些研究，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究病例全部來自2012年5月～2012年8月廣東省第二中醫(yī)院許學猛教授門診確診的單膝骨關節(jié)炎患者，符合納入標準患者共72例，應用隨機數(shù)字號碼表患者隨機分為觀察組和對照組各36例。其中，觀察組中男15例，女21例；年齡51～89歲，平均68±10歲；平均病程20±13月。對照組中男13例，女23例；年齡51～86歲，平均67±11歲；平均病程19±12月。兩組患者在性別、年齡和病程方面差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]擬定：(1)發(fā)于中老年人；(2)臨床表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛和功能受限，初期關節(jié)隱痛，休息減輕，勞累加重，繼而持續(xù)痛，伴關節(jié)僵硬，活動后好轉；后期關節(jié)腫脹增大，活動受限，但無強直；(3)X線檢查，早期可見關節(jié)邊緣唇樣增生，中后期關節(jié)間隙狹窄，軟骨下有囊性變及骨質(zhì)硬化，關節(jié)邊緣骨刺形成則見骨贅，或伴有骨質(zhì)疏松；(4)實驗室檢查排除風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等疾病。

肝腎虧虛證的中醫(yī)辨證：主證：關節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉側不利，久站久行或上下樓痛甚。兼證：頭暈，耳鳴，耳聾，目眩，舌淡紅、苔薄白，脈細。

1.3 西醫(yī)疾病診斷標準 (1)采用美國風濕病學會1995年的診斷標準[3]；(2)影像學診斷標準應用Kellgen和Lawrence的放射學診斷標準進行評定[4]。

1.4 體質(zhì)判定標準 九種中醫(yī)體質(zhì)判定標準參照《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標準》進行判定[5]。

1.5 OA影響因素調(diào)查 OA影響因素使用《骨關節(jié)炎影響因素調(diào)查問卷》進行調(diào)查。調(diào)查項目為包括基本信息、既往史、飲食起居、運動情況四個方面的23個影響因素。

1.6 納入標準 (1)符合中西醫(yī)診斷標準，以膝關節(jié)骨關節(jié)炎為第一診斷，單膝起??；(2)患者年齡≥50歲；(3)Kellgen和Lawrence分級為Ⅰ～Ⅲ級。

1.7 排除標準 (1)不符合納入標準；(2)繼發(fā)性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者；(3)合并有其他呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病或傳染病，或有嚴重的精神疾病患者；(4)無法判定原始病情者。

2 方法

2.1 治療方案 觀察組和對照組均給予“骨筋肉”并重特色治療，觀察組予以中醫(yī)體質(zhì)辨識，接受中醫(yī)健康管理，對照組僅接受中醫(yī)體質(zhì)辨識并口頭告知結果，不出具體質(zhì)調(diào)養(yǎng)報告，不進行中醫(yī)健康管理，兩組治療及觀察時間共計6個月。

2.2 “骨筋肉”并重特色治療方案 參考許學猛教授提出的“骨筋肉并重特色三聯(lián)療法”執(zhí)行[6]。

2.3 中醫(yī)健康管理

2.3.1 建檔與信息采集 由研究者指導入組者填寫《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標準》量表，用泛華-藍十字《健康管理軟件》錄入電腦，導出體質(zhì)辨識報告和體質(zhì)調(diào)養(yǎng)報告；由健康管理師指導客戶填寫《骨關節(jié)炎危險因素調(diào)查問卷》，由研究者根據(jù)結果給出個性化干預意見。

2.3.2 健康干預 (1)健康管理方案：①OA專病管理方案：包括飲食管理、運動管理、起居管理、疾病管理和體重管理五個部分。②體質(zhì)調(diào)護方案：根據(jù)患者體質(zhì)辨識結果，給出體質(zhì)調(diào)護方案，包括環(huán)境起居、形體運動、精神調(diào)適、膳食調(diào)理、藥物調(diào)養(yǎng)、音樂及其他調(diào)攝六個方面。(2)方案執(zhí)行辦法：①科普講座：結合手冊內(nèi)容和體質(zhì)辨識結果，由研究者開展科普講座，每個小組由15～25位膝骨關節(jié)炎患者組成，分為骨關節(jié)炎的保健和中醫(yī)體質(zhì)養(yǎng)生兩個系列課程，各3次課，每周1次，每次1小時。②小組活動：科普講座后每周組織OA患者在研究者指導下進行小組活動，內(nèi)容包括病情交流、保健操鍛煉、藥膳交流等，時間約1小時，共持續(xù)6周。③1對1門診健康教育：首診患者接受健康教育十五分鐘，內(nèi)容包括膝關節(jié)炎發(fā)病的常見原因，膝關節(jié)炎的常規(guī)治療周期，生活方式調(diào)整辦法和功能鍛煉處方。④健康資料：對患者人手一冊發(fā)放《退行性骨關節(jié)炎保健手冊》、《中醫(yī)體質(zhì)養(yǎng)生手冊》。

2.3.3 健康跟蹤 治療完成后進行跟蹤，每月1次，由健康管理師電話聯(lián)系患者，叮囑患者堅持功能鍛煉以及堅持正確的飲食起居等，如有異常則上報研究者調(diào)整干預措施。共隨訪3個月，隨訪完成后行評價療效。

3 療效評價指標

3.1 WOMAC評分 采用WOMAC評分對骨關節(jié)炎患者管理前后的臨床癥狀、體征和功能狀態(tài)以及生活工作方式進行觀察評估[7]。

3.2 療效判定標準 療效判定標準參考《中藥新藥治療骨性關節(jié)炎的臨床研究指導原則》制訂[8]。

(1)臨床控制：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常，WOMAC積分減少≥90%；(2)顯效：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常，WOMAC積分減少>70%；(3)有效：關節(jié)壓痛，晨僵，關節(jié)腫脹，WOMAC積分減少>50%；(4)無效：關節(jié)壓痛，晨僵，關節(jié)腫脹，WOMAC積分減少<50%。

4 統(tǒng)計方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布行t檢驗，不符合正態(tài)分布行秩和檢驗，等級資料采用RIDIT分析。檢驗水準a=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結果

觀察組與對照組入組后進行中醫(yī)體質(zhì)辨識和骨關節(jié)炎影響因素問卷調(diào)查，兩組的體質(zhì)分布、影響因素分布無統(tǒng)計學意義，療效比較見表1。最終兩組病例均完成研究和隨訪，均無出現(xiàn)過敏及其它藥物不良反應發(fā)生。

表1 治療3個月后療效比較

經(jīng)過RIDIT分析：P=0.009<0.05，有統(tǒng)計學意義，觀察組的秩均值為30.47，對照組的秩均值為42.53，提示觀察組治療3個月后療效優(yōu)于對照組。

6 討論

提出OA的中醫(yī)健康管理模式的目的在于對OA進行全病程的管理，在預防上規(guī)避OA的危險因素，調(diào)理OA的危險體質(zhì)，減少OA發(fā)生的風險；在治療上配合臨床治療，方便患者就診，追蹤患者信息提供給臨床醫(yī)生參考，鞏固治療的效果；在康復上監(jiān)督患者執(zhí)行康復醫(yī)囑，減少復發(fā)風險；在整體上為目標人群提供OA健康知識普及，讓目標人群了解OA的發(fā)生、發(fā)展、治療、康復方面的知識，用組建OA健康小組和OA健康俱樂部的形式，加強健康人群、高危人群和患者之間的交流，建立常態(tài)化的自我健康管理，并最終達到OA的“早預防、早診斷、早治療、早康復”的目的。

本研究經(jīng)過建檔與信息采集，通過中醫(yī)體質(zhì)辨識、影響因素評估，體質(zhì)調(diào)護報告、OA防治手冊，進行“骨筋肉”并重專科特色治療，并結合健康教育、健康跟蹤與就醫(yī)提醒等一系列過程，相比單純的“骨筋肉”并重?？铺厣^察組的效果評價有統(tǒng)計學意義，療效更好。

在觀察組的干預過程中，建檔與信息采集、就醫(yī)便利服務是為了構建良好的健康管理體系服務的，對于疾病干預影響明顯的可能是系統(tǒng)的健康教育。在OA中醫(yī)健康管理過程中，研究者靈活應用了科普講座、一對一健康咨詢、健康科普讀物、健康小組互動等多種健康教育形式，進行針對性的健康教育與行為指導，并將教育與指導貫穿在各個環(huán)節(jié)中，使患者能夠正確認識健康與OA的關系，認識采取預防和保健措施后的效果以及采取措施過程中經(jīng)常遇到的障礙等，力求患者能對OA有較全面的認識，參與到OA的治療與康復中。Winzenberg等[9]在一項對于骨質(zhì)疏松的研究中指出：“骨量報告反饋和骨質(zhì)疏松專項書面教育對絕經(jīng)前婦女的髖部骨密度提高和健康行為塑造顯著作用?！蓖瑫r認為“有目的的專項健康教育對生活習慣的改變是可行的”。

其實，OA中醫(yī)健康管理的核心價值在于對OA預防和保健的作用，希望通過對OA高危人群的干預，減少患病的風險；希望通過對治療結束后人群的干預，減少復發(fā)的風險。隨著年齡的增長，未來OA患者人數(shù)不斷增多是不爭的事實，在醫(yī)療資源分配不平衡的情況下，探尋出可以集體化操作中醫(yī)健康管理模式，不但可以改善目前OA防治的現(xiàn)狀，也能改善基層的衛(wèi)生狀況。

[1]Stanford Patient Education Research Center. Arthritis Self-Management (Self-Help) Program. [EB/OL]. [2009-05-19].http://patienteducation.stanford.edu/programs/asmp.html.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：30-31.

[3]中華醫(yī)學會風濕病學會.骨關節(jié)炎診治指南(草案)[J].中華風濕病學雜志,2003,11(7):702-704.

[4]Kellgren JH， Lawrence J S. Radiological assessment of osteoarthrotis[J].Ann Rheum Dis,1957,16:494.

[5]中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)體質(zhì)分類與判定[M].中國中醫(yī)藥出版社，2009.

[6]許學猛，劉文剛，趙傳喜.骨筋肉并重特色三聯(lián)療法治療退行性膝關節(jié)病臨床研究[J].中醫(yī)正骨.2006，18(7)：15-16.

[7]Bellamy N，Buchanan W. Validation study of WOMAC: A health status instrument for measuring clinical important patient relevant utcomers to antirheumatic drug therapy in patients with a of the hip or knee[J].J Rheumatol, 1988, 15: 1 833-1 840.

[8]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002:347-353.

[9]Winzenberg T，Oldenburg B，F(xiàn)rendin S，et al. The effect on behavior and bone mineral density of individualized bone mineral density feedback and educational interventions in premenopausal women：a randomized controlled trisl[J].BMC Public Health，2006，6：12-24.