楊利軍 鄭軍 默峰 張偉 楊運(yùn)亮 杜正倫 范振增

·論著·

經(jīng)皮額竇穿刺注射醫(yī)用膠治愈額竇腦脊液鼻漏

楊利軍 鄭軍 默峰 張偉 楊運(yùn)亮 杜正倫 范振增

目的介紹一種通過經(jīng)皮額竇穿刺注射醫(yī)用膠治療額竇腦脊液鼻漏的新方法。方法4例額竇后壁骨折導(dǎo)致的難治性腦脊液鼻漏患者采用局部麻醉，在高分辨率CT下，用顱錐錐開額竇前壁注射醫(yī)用膠封閉額竇治療腦脊液鼻漏。對(duì)于額部開顱術(shù)后有顱骨缺損者直接經(jīng)皮穿刺額竇注膠封閉。結(jié)果4例患者經(jīng)皮額竇穿刺法治療額竇腦脊液鼻漏均成功。平均手術(shù)時(shí)間(28±8)min，10個(gè)月隨訪無1例復(fù)發(fā)。其中1例因體位關(guān)系，注射后次日醫(yī)用膠從口腔咳出，經(jīng)調(diào)整體位再次注射成功治愈；1例患者10個(gè)月復(fù)查未見腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)，12個(gè)月時(shí)死于腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)皮額竇穿刺注射醫(yī)用膠治愈額竇腦脊液鼻漏技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷極小，費(fèi)用低，可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，是治療針對(duì)額竇后壁骨折導(dǎo)致的腦脊液鼻漏有效的方法。

額竇，腦脊液鼻漏；經(jīng)皮額竇穿刺；高分辨率CT；生物膠；手術(shù)方法

腦脊液鼻漏是腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)通過顱底或其他部位骨質(zhì)缺損、破裂處經(jīng)過鼻腔流出體外。主要表現(xiàn)為鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，早期因與血混合，液體可為淡紅色。根據(jù)病因腦脊液鼻漏分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，后者又分為自發(fā)性、腫瘤性和先天性。臨床上外傷所致的腦脊液鼻漏最為常見，多數(shù)腦脊液鼻漏經(jīng)保守治療2～4周可自行愈合，由于存在潛在的顱內(nèi)感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，長期不愈的病例可能危及生命，因此大多數(shù)難治性腦脊液鼻漏都需要積極治療。目前，腦脊液漏主要通過開顱手術(shù)和(或)經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(EES)處理。包括：內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)顱腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)手術(shù)，顯微鏡下鼻外入路，顯微鏡下單鼻孔內(nèi)入路。修補(bǔ)材料包括自體組織(脂肪組織、碎骨片、肌肉漿、闊筋膜、鼻黏膜等游離組織，及帶蒂組織材料，包括顳肌筋膜、帽狀腱膜、帶蒂顳肌瓣、鼻甲黏膜瓣)和非自體組織(人工硬膜、鈦板、生物材料如生物膠、骨蠟及羥基磷灰石水泥等)。目前尚無微侵襲法治療額竇后壁骨折造成的腦脊液鼻漏，本研究描述了一種新的微創(chuàng)方法，經(jīng)皮額竇穿刺注射纖維蛋白膠治療腦脊液鼻漏。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科2007年10月至2011年9月收治的429例腦脊液鼻漏患者，所有患者信息均由主任醫(yī)師級(jí)神經(jīng)外科醫(yī)師篩選。最終4例患者存在后壁或伴隨前壁骨折導(dǎo)致的腦脊液鼻漏。其中外傷3例，腫瘤術(shù)后1例。所有患者均充分了解病情及手術(shù)策略獲知情同意后簽署手術(shù)同意書。見表1。

表1 病例資料

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷 所有病例均表現(xiàn)為難治性頑固腦脊液鼻漏，入選符合以下條件：(1)經(jīng)高分辨率CT證實(shí)額竇單純后壁或合并前壁骨折，額竇腦脊液漏引流途徑如圖1所示。(2)檢測(cè)鼻腔漏出液中葡萄糖的濃度大于1.7 mmol。(3)β-2 轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測(cè)，取0.2 ml的標(biāo)本，應(yīng)用免疫固定電泳技術(shù)檢測(cè)，其敏感度和特異度高(分別為97%和99%)。見圖1。

圖1 額竇腦脊液漏引流途徑(FSDP)：額竇開口及篩漏斗分別形成了此引流途徑的上下界，額竇腦脊液漏的引流途徑用紅線表示

術(shù)前抗生素在懷疑有感染的病例中常規(guī)應(yīng)用，對(duì)于已經(jīng)發(fā)熱或?qū)嶒?yàn)室檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)潛在顱內(nèi)感染的患者，應(yīng)根據(jù)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素控制，體溫降至正常3 d且腦脊液培養(yǎng)陰性方可入選。無顱內(nèi)感染癥狀者給予20%甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓及抗生素預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均采用局部麻醉(1%利多卡因)，對(duì)于額竇前壁完整者，據(jù)高分辨率CT定位額竇(圖2)，仰臥位消毒后錐顱穿透竇前壁，拔錐壓迫止血，再采取坐位；對(duì)于顱骨缺損或有骨孔者直接采取坐位，用10 ml注射器經(jīng)額竇上方中線旁開1 cm皮膚穿刺。進(jìn)入額竇后注射無菌0.9%氯化鈉溶液，從鼻腔流出。然后采取仰臥頭低位，換無菌針管抽取醫(yī)用纖維蛋白膠(1 ml，F(xiàn)AL，北京)[ɑ-氰基丙烯酸正辛酯(NOCA)、ɑ-氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)]1 ml，注射先推膠1/2，剩余膠水邊推邊拔針，用手壓迫穿刺點(diǎn)及額竇上方皮膚，5 min后坐起觀察有無腦脊液漏。術(shù)后囑患者保持去枕平臥位6～8 h，絕對(duì)臥床，禁止用力、咳嗽、擤鼻等動(dòng)作，繼續(xù)給予抗生素、脫水降顱壓治療。分別與術(shù)后2周，3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，對(duì)術(shù)后效果和并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估。

圖2 三維高分辨率CT(軸、冠、矢)顯示額竇骨折

1.4 臨床資料

1.4.1 病例1，60歲，男，3個(gè)月前被飛起的砂輪擊傷額部，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙額腦挫傷清除，去骨瓣減壓術(shù)。近1個(gè)月出現(xiàn)腦脊液鼻漏。查體：體溫正常，雙額部骨窗塌陷，站立略低頭時(shí)右鼻腔有清亮液體流出，該液體化驗(yàn)系腦脊液。頭顱CT顯示：右側(cè)腦室額角及右額竇骨板下有少量積氣影(圖3)?？紤]為額竇腦脊液鼻漏。采用經(jīng)皮穿刺右額竇注入醫(yī)用膠封堵2次治愈。

圖3 60歲男性患者，頭部外傷頭CT顯示：右側(cè)腦室額角及右額竇骨板下有少量積氣影，采用經(jīng)皮穿刺右額竇注入醫(yī)用膠封堵兩次治愈

1.4.2 病例2，42歲，男2個(gè)月前車禍致頭外傷行手術(shù)治療，腦脊液鼻漏1個(gè)月，發(fā)熱5 d入院。查體：體溫38℃，右額有4 cm×5 cm骨缺損，骨窗張力不高。頭顱CT顯示：右額顱骨部分缺如，局部顱板下氣體影(圖4)，左側(cè)額骨、雙側(cè)鼻骨、右側(cè)眶內(nèi)壁篩板及右側(cè)上頜竇前壁多發(fā)線樣低密度骨折線。入院后用抗生素治療15 d體溫正常，采用經(jīng)皮穿刺右額竇注入醫(yī)用膠封堵治愈。6個(gè)月后行右額顱骨修補(bǔ)術(shù)。

1.4.3 病例3，38歲，女，行左額、胼胝體膝部腫瘤切除、術(shù)中額竇開放骨蠟修補(bǔ)。病理報(bào)告左額星形膠質(zhì)瘤Ⅲ級(jí)。8 d后鼻腔有淡紅色液體流出，取2 ml送化驗(yàn)提示腦脊液。頭CT顯示：顱內(nèi)積氣(圖5)，診斷額竇腦脊液鼻漏，應(yīng)用經(jīng)皮額竇穿刺成功治療，10 d后出院，10個(gè)月隨訪未有腦脊液漏再出現(xiàn)，但在術(shù)后12個(gè)月時(shí)死于腫瘤復(fù)發(fā)。

圖4 42歲男性患者，頭CT示：右額顱骨部分缺如，局部顱板 下氣體影

圖5 38歲女性患者，星形膠質(zhì)瘤Ⅲ頭CT示：顱內(nèi)積氣

1.4.4 病例4，19歲，男，主因騎摩托車被汽車撞傷5 h入院， 2周后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，CT檢查發(fā)現(xiàn)左額部骨板下可見散在氣體密度影及少量液體(圖6)，在高分辨CT定位下，錐顱穿刺左側(cè)額竇，注醫(yī)用膠后額竇腦脊液鼻漏停止，3周后行右頂凹陷骨折復(fù)位痊愈出院，18個(gè)月隨訪無復(fù)發(fā)。

圖6 19歲男性患者，頭CT：左額部骨板下可見散在氣體密度影及少量液體

2 結(jié)果

所有患者均成功經(jīng)皮穿刺額竇注射纖維蛋白膠治療腦脊液鼻漏。平均手術(shù)時(shí)間(28±8)min;平均住院時(shí)間(11±5)d。平均隨訪11.5個(gè)月未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏復(fù)發(fā)，1例患者經(jīng)皮額竇穿刺注射醫(yī)用膠治療額竇腦脊液鼻漏一次成功。1例患者術(shù)后2 d有咽部異物感，咳出塊狀膠物，站立時(shí)右鼻腔有腦脊液流出，調(diào)整頭低位后再次穿刺注醫(yī)用膠堵漏成功。病例2術(shù)后6個(gè)月接收顱骨修補(bǔ)手術(shù)，病例3在術(shù)后10個(gè)月未見復(fù)發(fā)但12個(gè)月時(shí)死于腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

大多數(shù)腦脊液漏可以通過保守治療治愈，但對(duì)于久治不愈的患者必須進(jìn)行手術(shù)，目前手術(shù)主要為開顱手術(shù)和經(jīng)鼻內(nèi)徑手術(shù)(EES)[1-8]，二者均需全麻且創(chuàng)傷較大，且經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下修補(bǔ)腦脊液鼻漏需取脂肪或大腿闊筋膜，國內(nèi)外已有許多成功報(bào)道[9-15]。Wigand等[16]30年前首次開展經(jīng)蝶內(nèi)鏡下進(jìn)行腦脊液漏的修補(bǔ)手術(shù)，15%的腦脊液漏患者源于額竇后壁的骨折，Martín-Martín等[17]報(bào)道了經(jīng)內(nèi)鏡修補(bǔ)的30例患者并進(jìn)行了6年的隨訪，其中1例額竇后壁骨折無奈行開顱手術(shù)修補(bǔ)。從圖1顯示的額竇腦脊液漏的解剖引流途徑我們可以看出，主要原因是由于鼻額管呈細(xì)長的漏斗狀，自鼻額管伸入在額竇頂壁上操作，類似于經(jīng)過了一條“V”字形的途徑，需要經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡擴(kuò)大額竇口，有時(shí)需要鼻外額竇小開口配合鼻額管引入鼻腔紗條才能達(dá)到治療目的，操作難度較大。經(jīng)蝶內(nèi)鏡雖較開顱創(chuàng)傷小但也需全麻，而且報(bào)道的腦脊液鼻漏的部位多位于蝶竇外壁、篩頂、篩板等部位，關(guān)于額竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)的報(bào)道則很少。本研究中，我們利用經(jīng)皮額竇穿刺注射醫(yī)用膠成功治愈額竇腦脊液鼻漏。

我們單純用醫(yī)用膠試封閉腦脊液額竇漏口4例成功，僅用30 min就能治愈該病，極大縮短了額竇腦脊液鼻漏手術(shù)時(shí)間。與此前其他各種方法相比，具有操作簡單、創(chuàng)傷微小和可重復(fù)治療特點(diǎn)，效果良好，是一次治療方法的革新。

額竇腦脊液鼻漏診斷除典型癥狀外，化驗(yàn)鼻腔異常漏液常采用葡萄糖定量檢測(cè)，葡萄糖含量超過1.7 mmol/L，證實(shí)為腦脊液。由于β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白僅存在于腦脊液和內(nèi)耳外淋巴液中，而在血液、鼻腔和外耳道分泌物中無法檢測(cè)。漏液較少者可測(cè)定B2轉(zhuǎn)鐵蛋白量協(xié)助診斷，高分辨率三維頭CT可幫助診斷[18-24]。往往額竇骨質(zhì)小塊缺損或骨折線，骨板下有少量積氣指示漏口部位。另外，影像學(xué)檢查包括鞘內(nèi)注射熒光素納、腦池顯影結(jié)合放射性測(cè)定、腦池造影薄層CT掃描等各種方法也有助于診斷[25-27]。

在治療穿刺時(shí)需要注意，如果感覺進(jìn)入額竇腔推注0.9%氯化鈉溶液時(shí)阻力極大或不能推進(jìn)，則針頭可能被骨痂或軟組織堵塞，應(yīng)拔針沖洗針頭重新穿刺；如果有額竇顱骨缺損，B超引導(dǎo)可能對(duì)穿刺額竇有幫助；如果額竇前壁完整用顱錐錐開前壁，再按上述步驟穿刺封堵漏口。同時(shí)亦可以嘗試額竇鼻額管開放注膠封堵。穿刺成功后，患者從坐位改仰臥位，頭最好低于床頭，以保證注入的膠水將漏口粘連，達(dá)到完全閉塞的目的。我們將部分膠拔針時(shí)注入，目的是在軟組織中潴留膠水，拔針后壓迫使膠與漏口局部組織緊密粘連。本文中病例1患者，第一次注膠時(shí)患者打噴嚏2 d，術(shù)后兩天咽部異物感咳出膠塊又出現(xiàn)腦脊液漏，再次封堵時(shí)采取仰臥頭低位，成功處理無再復(fù)發(fā)。

術(shù)后囑患者保持平臥位6～8 h，絕對(duì)臥床，禁止用力、咳嗽、擤鼻等動(dòng)作，減少漏口局部壓力和腦脊液壓力。脫水降顱壓治療及繼續(xù)給予抗生素。顱骨缺損合并額竇腦脊液鼻漏者，我們不推薦顱骨修補(bǔ)與腦脊液鼻漏治療同時(shí)進(jìn)行，建議鼻漏治愈兩月后再修補(bǔ)顱骨。本報(bào)告病例2患者6個(gè)月后行額部顱骨鈦網(wǎng)修補(bǔ)。另外我們建議如果本法幾次封堵額竇腦脊液鼻漏不成功，再考慮進(jìn)行神經(jīng)外科開顱或經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下漏修補(bǔ)術(shù)。

綜上所述，我們成功應(yīng)用經(jīng)皮穿刺額竇注射纖維蛋白膠的方式成功治愈額竇腦脊液鼻漏，此項(xiàng)技術(shù)僅在局麻下即可完成，具有微創(chuàng)，花費(fèi)低，住院時(shí)間短，效果肯定等優(yōu)勢(shì)，適宜進(jìn)一步推薦應(yīng)用。

1 趙恒,杜郭佳,汪永新,等.自發(fā)性腦脊液鼻漏的神經(jīng)內(nèi)鏡治療體會(huì).中華神經(jīng)外科雜志，2011，27:832-834.

2 Prosser JD,Vender JR,Solares CA.Traumatic cerebrospinal fluid leaks.Otolaryngol Clin North Am,2011,44:857-873.

3 田新華,黃延林,陳鍔,等.神經(jīng)內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏的鞍底及前顱底手術(shù)修補(bǔ).中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91:1739-1741.

4 古慶家,何剛,陳曉丹,等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)及相關(guān)因素探討.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2011,17:51-53.

5 郭付有,李治華,宋來君.外傷性腦脊液鼻漏60例手術(shù)治療分析.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010，53:1020-1022.

6 嚴(yán)耀華,沈劍虹,楊柳,等.前顱底多發(fā)性粉碎性骨折伴腦脊液鼻漏的修補(bǔ)方法.中華神經(jīng)外科雜志,2010，26: 1133-1135.

7 王壽先,宋仁興,王喆,等.經(jīng)顱手術(shù)修補(bǔ)外傷性腦脊液鼻漏.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24:760-761.

8 錢茂華,馬莉,孔令華,等.隱匿性腦脊液鼻漏的顯像診斷及鼻內(nèi)鏡下手術(shù)修補(bǔ).南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2011,31:1250-1251.

9 Daele JJ,Goffart Y,Machiels S.Traumatic,iatrogenic,and spontaneous cerebrospinal fluid (CSF) leak: endoscopic repair.B-ENT,2011,7 (Suppl 17):47-60.

10 Tormenti MJ,Paluzzi A,Pinheiro-Nieto C,et al.Endoscopic endonasal repair of spontaneous CSF fistulae.J Neurosurg，2012,32 Suppl:E6.

11 蔣曉星,高寒,李建亭,等.神經(jīng)內(nèi)鏡在腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志,2010，26:704-705.

12 楊欽泰,葉進(jìn),劉賢,等.經(jīng)鼻內(nèi)外聯(lián)合徑路修復(fù)額竇腦脊液鼻漏.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010,9:932-935.

13 Harvey RJ,Parmar P,Sacks R,et al.Endoscopic skull base reconstruction of large dural defects: a systematic review of published evidence.Laryngoscope,2012,122:452-459.

14 劉海生,張繼志,張秋航,等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù).中華神經(jīng)外科雜志,2008,24:769-772.

15 Mortuaire G,Vandeville S,Assaker R,et al.Endoscopic repair of anterior or middle skull base cerebrospinal fluid leaks after tumour resection.Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis,2012,129:77-81.

16 Wigand ME.Transnasal ethmoidectomy under endoscopical control.Rhinology.Mar，1981,19:7-15.

17 Martin-Martin C,Martinez-Capoccioni G,Serramito-Garcia R,et al.Surgical challenge: endoscopic repair of cerebrospinal fluid leak.BMC Res Notes，2012，5:459.

18 莊惠文,文衛(wèi)平,李健,等.外傷性遲發(fā)性腦脊液鼻漏的診斷和治療.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45:190-192.

19 Mantur M,Lukaszewicz-Zajc M,Mroczko B,et al.Cerebrospinal fluid leakage-reliable diagnostic methods.Clin Chim Acta,2011,412:837-840.

20 段甦,崔順九.腦脊液鼻漏.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,3: 169-172.

21 嚴(yán)勇,侯立軍,于明琨,等.腦脊液漏的診斷和治療.中華創(chuàng)傷雜志，2009,25: 32-34.

22 涂春美,蔡曉嵐.外傷性腦脊液鼻漏的診治.中華創(chuàng)傷雜志,2008,24:782-783.

23 侯若武,張?zhí)烀?付繼第,等.外傷性延遲性腦脊液鼻漏的診斷分型與手術(shù)方法選擇.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，12:59-61.

24 Warnecke A,Averbeck T,Wurster U,et al.Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas.Arch Otolaryngol Head Neck Surg.Oct,2004,130:1178-1184.

25 劉海生,梁暉,王東,等.熒光素鈉鼻腔局部使用在內(nèi)鏡經(jīng)鼻腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89:63-65.

26 張法云,溫良,李谷,等.外傷性腦脊液鼻漏術(shù)前漏口的影像學(xué)定位.中華創(chuàng)傷雜志，2008,24:690-691.

27 Lloyd KM,DelGaudio JM,Hudgins PA.Imaging of skull base cerebrospinal fluid leaks in adults.Radiology,2008,248:725-36.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.018

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科(楊利軍、鄭軍、默峰、范振增)；河北省石家莊市第一醫(yī)院腦外科(張偉)，麻醉科(馬曉靜)，普外科(杜正倫)

范振增，050000 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；

E-mail：fanzhenzeng@gmail.com

R 765.2

A

1002-7386(2014)08-1167-04

2013-12-11)