劉樹嬌 唐靈 陳春蓮 劉漪

·論著·

2型糖尿病腎病患者內(nèi)脂素、同型半胱氨酸和高敏C-反應(yīng)蛋白變化及臨床意義

劉樹嬌 唐靈 陳春蓮 劉漪

目的檢測2型糖尿病患者血清內(nèi)脂素、同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)和高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，探討三者在2型糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展中的作用及臨床意義。方法選擇103例2型糖尿病患者，根據(jù)尿白蛋白排泄率(UAER)分為3組：正常蛋白尿組(UAER<20 μg/min)37例，微量蛋白尿組(UAER20～200 μg/min)35例，大量蛋白尿組(UAER>200 μg/min)31例； 另選健康體檢正常者32例為對照組。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測受檢者內(nèi)脂素、Hcy水平，免疫比濁法測定hsCRP。同時測定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)腎小球濾過率(GFR)、UAER，比較3組間的差異。結(jié)果3組患者血清內(nèi)脂素、Hcy和hsCRP水平明顯高于對照組(P<0.01)。相關(guān)性分析提示：內(nèi)脂素、Hcy、hs-CRP均與FPG、HbA1c、HOMA-IR、BUN、Scr、UAER呈正相關(guān)(r值分別為0.391、0.449、0.367、0.423、0.656、0.626、0.366、0.395、0.323、0.379、0.479、0.434、0.347、0.354、0.294、0.312、0.556、0.531，P<0.01)，與GFR呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.423、-0.338、-0.354，P<0.01)。而內(nèi)脂素、Hcy、hs-CRP之間也均呈正相關(guān)(r值分別為0.786、0.557，P<0.05)。結(jié)論血清內(nèi)脂素、Hcy和hs-CRP可能參與了2型糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，作用方式可能為胰島素抵抗及炎性反應(yīng)，聯(lián)合檢測三者水平可能對評估早期糖尿病腎病有意義。

2型糖尿?。惶悄虿∧I?。煌桶腚装彼?；高敏C-反應(yīng)蛋白；內(nèi)脂素

糖尿病腎病(DN)是2型糖尿病(T2DM)嚴(yán)重的并發(fā)癥和患者主要的死亡原因之一。研究表明，DN的發(fā)生發(fā)展是多種原因共同作用所致的[1]。國內(nèi)外多項研究表明，DN分別與內(nèi)脂素、同型半胱氨酸(Hcy)、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)三者有一定的關(guān)系[2]，但將三者聯(lián)合檢測研究的較少，本研究將對DN不同發(fā)展階段的內(nèi)脂素、Hcy、hs-CRP進(jìn)行分析，探討三者與DN的關(guān)系及它們之間的關(guān)系，為早期診斷、防治DN提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇2011年1月至2012年2月我院住院及門診治療的2型糖尿病患者103例，男54例，女49例;年齡(59±10)歲。根據(jù)尿白蛋白排泄率(UAER)分為3組:正常蛋白尿組(UAER<20 μg/min)37例，微量蛋白尿組(UAER 20～200 μg/min)35例，大量蛋白尿組(UAER>200 μg/min)31例。排除標(biāo)準(zhǔn):惡性腫瘤、急慢性感染、糖尿病急性并發(fā)癥、近期有創(chuàng)傷及手術(shù)、長期口服噻唑烷二酮類藥物及調(diào)脂藥、泌尿系感染、繼發(fā)性腎臟疾病。選擇我院同期健康體檢正常者32例為對照組，男17例，女15例;年齡(56±11)歲。2組年齡、性別比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 標(biāo)本采集 受試者均過夜空腹8～12 h，晨起抽靜脈血送生化室測定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、腎小球濾過率(GFR)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)。另取靜脈血2～3 ml靜置1 h后，3 000 r/min離心5 min分離血清，標(biāo)記后貯存于-76℃低溫冰箱，同批測定血清內(nèi)脂素。連續(xù)3 d記錄24 h尿量，并檢測尿微量白蛋白。

1.3 觀測指標(biāo)檢測方法 采用氧化酶法測定FPG，膠體濾過法測定HbA1c，應(yīng)用全自動生化分析儀測定SCr、BUN、GFR;hs-CRP采用免疫比濁法測定，尿微量白蛋白采用高效免疫比濁法檢測，根據(jù)24 h尿量計算UAER，取3次測定值的均值。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)方法檢測血清內(nèi)脂素、Hcy。胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

2 結(jié)果

2.1 生化指標(biāo)比較 糖尿病患者3組的FPG、HbA1c、HOMA-IR、UAER、內(nèi)脂素、Hcy、hs-CRP高于對照組(P<0.01)；大量蛋白尿組HOMA-IR、UAER、BUN、Scr、內(nèi)脂素、Hcy、hs-CRP水平均高于其他3組(P<0.01)，而GFR明顯低于其他3組(P<0.01)。微量蛋白尿組UAER、內(nèi)脂素高于正常蛋白尿組及對照組(P<0.01)。見表1。

2.2 內(nèi)脂素、Hcy和hs-CRP比較 糖尿病患者3組血清內(nèi)脂素、Hcy和hs-CRP水平明顯高于對照組(P<0.01)；DN患者隨著UAER的增加，其內(nèi)脂素、Hcy和hsCRP水平顯著升高(P<0.01)。見表1。

表1 4組相關(guān)檢測指標(biāo)比較

表1 4組相關(guān)檢測指標(biāo)比較

項目對照組(n=32)正常蛋白尿組(n=37)微量蛋白尿組(n=35)大量蛋白尿組(n=31)FPG(mmol/L)4.99±0.388.02±3.10#8.18±3.28#9.32±4.04#HbA1c(%)4.88±0.517.27±2.42#7.24±1.72#7.96±1.48#FINS(pmol/L)41.18±18.9248.67±30.2450.96±43.5758.86±26.19#HOMA-IR9.16±4.4216.62±11.28#16.68±13.46#23.72±12.90#☆▲BUN(mmol/L)5.38±0.825.11±1.695.52±1.987.99±3.91#☆▲Scr(μmol/L)71.08±10.5579.36±35.0782.77±22.84*181.44±85.13#☆▲GFR(ml·min-1·1.73m-2)91.73±8.46100.81±30.9992.30±31.9360.18±20.00#☆▲UAER(μg/min)7.66±2.5015.72±7.58#69.51±34.56#☆1188.49±1080.42#☆▲內(nèi)脂素(μg/L)16.10±2.5524.43±2.74#30.71±3.34#☆47.99±4.58#☆▲Hcy(μmol/L)7.31±1.6411.70±3.59#13.11±4.19#19.03±4.74#☆▲hs-CRP(mg/L)1.44±0.692.33±1.33#3.55±2.14#△8.13±2.27#△▲

注：與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01；與正常蛋白尿組比較，△P<0.05，☆P<0.01；與微量蛋白尿組比較，▲P<0.01

2.3 相關(guān)分析資料顯示 內(nèi)脂素、Hcy、hs-CRP均與FPG、HbA1c、 HOMA-IR、BUN、Scr、UAER呈正相關(guān)(P<0.01)，與GFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。而內(nèi)脂素Hcy與hs-CRP也呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.786、0.557。見表2～4。

表2 血清內(nèi)脂素與其他指標(biāo)的相關(guān)分析

表3 血清Hcy與其他指標(biāo)的相關(guān)分析

表4 血清hsCRP與其他指標(biāo)的相關(guān)分析

3 討論

內(nèi)脂素是2005年Fukuhara 等[1]發(fā)現(xiàn)的一種新的脂肪細(xì)胞因子，在內(nèi)臟脂肪組織中高度表達(dá)。隨著對內(nèi)脂素的深入研究，發(fā)現(xiàn)它有多種生理功能，包括炎性反應(yīng)、胰島素抵抗等。Curat 等[2]發(fā)現(xiàn)內(nèi)脂素主要是由內(nèi)臟白色脂肪中的巨噬細(xì)胞釋放,而巨噬細(xì)胞參與炎性反應(yīng),考慮內(nèi)脂素是一種炎性因子。Kang等[3]研究顯示,血清內(nèi)脂素可在腎小球足細(xì)胞和近曲腎小管細(xì)胞中合成,在糖尿病高血糖狀態(tài)可明顯促進(jìn)內(nèi)脂素的合成，考慮內(nèi)脂素與糖尿病腎病的關(guān)系密切。Haider等[4]通過對31例病理性肥胖患者進(jìn)行胃綁扎術(shù)，發(fā)現(xiàn)胰島素敏感指數(shù)(HOMA)并未隨著體質(zhì)指數(shù)的降低而下降，但內(nèi)脂素濃度的改變與HOMA的改變有關(guān)，提示內(nèi)脂素可能與胰島素抵抗有關(guān)。本研究顯示：內(nèi)脂素在糖尿病患者UAER正常時已開始明顯升高，且隨著UAER的增高而增高，說明內(nèi)脂素與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。Chen等[5]發(fā)現(xiàn),血清內(nèi)脂素水平與炎性標(biāo)志物有顯著關(guān)聯(lián),可通過慢性炎性反應(yīng)參與DN的發(fā)生。內(nèi)脂素可誘導(dǎo)腫瘤壞死因子、hs-CRP、白細(xì)胞介素1β和白細(xì)胞介素6 等多種炎性因子的表達(dá),說明它與炎性反應(yīng)有關(guān)。本研究顯示內(nèi)脂素與hs-CRP有明顯的正相關(guān)(r=0.786，P<0.05)，而hs-CRP是一種炎性標(biāo)志，這進(jìn)一步說明內(nèi)脂素可通過炎性反應(yīng)參與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展的。另外本研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)脂素與HOMA-IR呈正相關(guān)，說明內(nèi)脂素有可能也通過胰島素抵抗影響DN的發(fā)生發(fā)展。

Hcy是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物。它可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)血小板凝聚、促進(jìn)低密度脂蛋白氧化和平滑肌細(xì)胞增生、加速血管病變的發(fā)生及發(fā)展[6]。研究表明Hcy與糖尿病關(guān)系密切，并且可能是參與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要因素。高Hcy血癥可刺激細(xì)胞因子、增殖因子表達(dá)增加，從不同環(huán)節(jié)刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)新生血管形成，促進(jìn)血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展；高Hcy血癥易形成Hcy巰基內(nèi)酯，使血小板黏附、聚集增加，促進(jìn)血栓素形成，加速血凝；Hcy 自發(fā)氧化形成超氧化物和過氧化物，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和低密度脂蛋白氧化，造成血管平滑肌持續(xù)性收縮，引起缺氧，釋放氧自由基對血管內(nèi)皮有細(xì)胞毒作用，這些因素構(gòu)成了腎臟病變的基礎(chǔ)[7]。高Hcy血癥主要通過以上作用機制引起糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。本研究顯示Hcy在糖尿病患者中明顯升高，且隨著UAER的升高而升高，說明它可能參與了DN的發(fā)生發(fā)展。同時Hcy與HOMA-IR、hs-CRP均呈正相關(guān)，說明它也有可能通過胰島素抵抗及炎性反應(yīng)參與DN的發(fā)生發(fā)展。

Hs-CRP作為一種全身炎性反應(yīng)的非特異性標(biāo)記物,是血管炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)之一，同時還是強烈的促炎性因子，在糖尿病腎病患者有不同程度升高。它是2型糖尿病發(fā)病時參與炎性反應(yīng)最主要的蛋白之一，也是這些過程中變化最敏感的指標(biāo)[8]。Hs-CRP可通過激活炎性反應(yīng)，引發(fā)機體的氧化應(yīng)激，使LDLC氧化為氧化型低密度脂蛋白(OX-LDL)而直接損傷腎小管上皮細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示，hsCRP的水平隨著UAER的增高而升高，以大量蛋白尿組患者的升高最顯著，且hsCRP與UAER呈正相關(guān)，這些提示炎性反應(yīng)不僅參與了DN的發(fā)生還參與了它的發(fā)展。

綜上所述，2型糖尿病患者中內(nèi)脂素、Hcy和hsCRP均與DN的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，三者不僅均與HOMA-IR呈正相關(guān)，同時三者之間也相互呈正相關(guān)。考慮它們有可能是通過炎性反應(yīng)及胰島素抵抗機制影響糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。聯(lián)合檢測三者水平，可以避免單個檢測結(jié)果受生理、病理的干擾而影響研究結(jié)果，早期診斷、預(yù)防和治療糖尿病腎病提供一種更有效的手段。

1 Fukuhara A,Matsuda M,Nishizawa M,et al.Visfatin: a protein secreted by visceral fat that mimics the effects of insulin.Science,2005,307: 426-430.

2 Curat CA,Wegner V,Sengenès C,et al.Macrophages in human visceral adipose tissue: increased accumulation in obesity and a source of resistin and visfatin.Diabetologia,2006,49:744-747.

3 Kang YS,Song HK,Lee MH,et al.Visfatin isupregulated in type 2 diabetic rats and targets renal cells.Kidney Int,2010,8:170-181.

4 Haider DG,Schindler K,Schaller G,et al.Increased plasma visfatin concentrations in morbidly obese subjects are reduced after gastric banding.J Clin Endocrinol Metal.2006,91:1578-1581.

5 Chen MP,Chung FM,Chang DM,et al.Elevated plasma level of visfatin/pre-B cell colony-enhancing factor in patients with type 2 diabetesmellitus.J Clin Endocrinol Metab,2006,91:295-299.

6 金鵬,蘇紅波,李琳.同型半胱氨酸與C 反應(yīng)蛋白對冠心病的臨床價值.中華實用診斷與治療雜志,2009,23:181-182.

7 趙宇,關(guān)秀茹,馬學(xué)華.2型糖尿病腎病患者同型半胱氨酸和血流變學(xué)指標(biāo)的臨床意義.中國血液流變學(xué)雜志,2009，19:106-108.

8 楊彩嫻，李紹清，黃啟亞.初診2型糖尿病患者短期胰島素強化治療后超敏C-反應(yīng)蛋白的變化.中國實用內(nèi)科雜志，2008，28:79-81.

Changesandclinicalsignificanceofserumlevelsofvisfatin,homocysteineandhigh-sensitivityCreactionproteininpatientswithtype2diabeticnephropathy

LIUShujiao,TANGLing,CHENChunlian,etal.DepartmentofGeriatrics,AffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege,Guangxi,Guilin540001,China

ObjectiveTo detect the serum levels of visfatin,homocysteine (Hcy) and high-sensitivity C reaction protein (hsCRP) in patients with type 2 diabetic nephropathy,and to explore their role and clinical significance in pathogenesis and progress of type 2 diabetic nephropathy (DN).MethodsA total of 103 patients with type 2 diabetes mellitus were divided into three groups according to the urinary albumin excretion rate (UAER): normal albuminuria group (UAER<20μg/min,n=37),micro-albuminuria group (UAER 20～200μg/min,n=35) and macro-albuminuria group (UAER>200μg/min,n=31),with 32 healthy subjects as controls.The serum levels of visfatin and Hcy were detected by enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) and hsCRP levels were measured by immuno-turbidimetry.Furthermore,fasting plasma glucose (FPG),HbA1c,fasting insulin (FINS),insulin resistance index (HOMA-IR),blood urea nitrogen (BUN),serum creatinine (SCr),and glomerular filtration rate(GFR)levels as well as UAER were detected and compared.ResultsThe serum levels of visfatin,Hcy and hsCRP in diabetic patients were significantly higher than those in control group (P<0.01).The serum levels of visfatin,Hcy and hsCRP were positively correlated with those of FPG,HbA1c,HOMA-IR,BUN,Scr and UAER (P<0.01),however,which were negatively correlated to those of GFR (P<0.01).Furthermore the serum levels of visfatin,Hcy,hsCRP were positively correlated each other.ConclusionThe visfatin,Hcy and hsCRP may play an important role in the pathogenesis and development of DN,and the action mode may be insulin resistance and inflammatory response,so combined detection may be useful for evaluating early DN.

type 2 diabetes mellitus; diabetic nephropathies; homocysteine; high-sensitivity C reaction protein；visfatin

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.001

項目來源：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題(編號：Z2011184)

541001 廣西壯族自治區(qū)桂林市，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年內(nèi)科

R 587.1

A

1002-7386(2014)08-1125-03

2013-10-22)