程春花?李根霞

【摘要】 目的 探討雙胎輸血綜合征（TTTS）的妊娠結(jié)局。方法 將雙胎輸血綜合征組（50例）作為研究組， 將非雙胎輸血綜合征組作為對(duì)照組（共104例）。比較兩組間的年齡、孕次、受孕方式、早產(chǎn)率、新生兒窒息率、新生兒腦損傷率、胎兒丟失率、新生兒體重及妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率有無(wú)顯著性差異。結(jié)果 妊娠期高血壓疾病、膽汁瘀積綜合征、心力衰竭及貧血的發(fā)生例數(shù)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。胎膜早破的發(fā)生例數(shù)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。終止妊娠平均孕周、新生兒窒息率、新生兒腦損傷發(fā)生率、新生兒體重、胎兒丟失率、圍生期死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 雙胎輸血綜合征有更差的新生兒結(jié)局， 需要進(jìn)一步關(guān)注研究以改善新生兒預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 雙胎輸血綜合征；復(fù)雜性雙胎

近年來(lái)， 復(fù)雜性雙胎因其較差的新生兒預(yù)后引起廣泛關(guān)注。復(fù)雜性雙胎的概念為雙胎之一胎死宮內(nèi)、雙胎之一胎兒畸形、選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、無(wú)心畸形、雙胎輸血綜合征等復(fù)雜性情況。雙胎輸血綜合征為復(fù)雜性雙胎之一。本文旨在研究雙胎輸血綜合征的分娩結(jié)局， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2012年9月～2013年9月于本院分娩的雙胎妊娠病例。將雙胎輸血綜合征組作為研究組， 共50例， 將非雙胎輸血綜合征組作為對(duì)照組， 共104例。研究組一般資料：孕婦年齡16～46歲， 孕次1～4次， 產(chǎn)次0～3次。終止妊娠孕周18+4～40周。得到存活兒共40例。所有患者均未進(jìn)行有創(chuàng)治療。對(duì)照組一般資料：孕婦年齡20～41歲， 孕次1～4次， 產(chǎn)次0～3次。終止妊娠孕周18+6～40+1周。共得到活產(chǎn)兒189例。新生兒窒息20例， 新生兒腦損傷18例。最后得到存活兒共189例。

1. 2 研究方法 復(fù)習(xí)患者的年齡、孕產(chǎn)次、終止妊娠孕周、新生兒體重、Apgar評(píng)分及分娩并發(fā)癥。復(fù)習(xí)新生兒住院病例， 分析新生兒結(jié)局。新生兒腦損傷以出生后B超提示腦白質(zhì)損傷及腦內(nèi)出血定義。胎兒丟失個(gè)數(shù)以流產(chǎn)胎兒個(gè)數(shù)+引產(chǎn)胎兒個(gè)數(shù)+新生兒死亡個(gè)數(shù)計(jì)算。比較兩組間的年齡、孕次、受孕方式、分娩孕周、新生兒窒息率、新生兒腦損傷率、胎兒丟失率、新生兒體重及妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率有無(wú)顯著性差異。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 研究組平均年齡（27.84±5.57）歲， 對(duì)照組平均年齡（28.92±4.59）歲， 兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。孕次、 產(chǎn)次兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 研究組妊娠期高血壓疾病、膽汁瘀積綜合征， 心力衰竭及貧血的發(fā)生例數(shù)與對(duì)照組相比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 研究組胎膜早破的發(fā)生例數(shù)與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 研究組引產(chǎn)16例， 一胎胎死宮內(nèi)3例， 胎兒丟失個(gè)數(shù)共60例。共得到活產(chǎn)兒65例， 其中， 新生兒窒息共43例， 新生兒腦損傷18例， 生后4周內(nèi)死亡共25例。發(fā)現(xiàn)新生兒畸形7例， 其中尿道下裂2例， 房間隔缺損2例， 臍疝1例， 腦積水1例， 先天性喉軟骨發(fā)育不良1例， 均于產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)， 畸形率為7%。極低體重兒（<1500 g）35例。隨訪(fǎng)成功17例， 腦癱1例， 腦癱發(fā)生率約6%。對(duì)照組：流產(chǎn)9例， 胎死宮內(nèi)1例， 新生兒出生4周內(nèi)死亡6例， 胎兒丟失個(gè)數(shù)共25例。共得到活產(chǎn)兒189例， 其中， 新生兒窒息20例， 新生兒腦損傷18例， 極低體重兒13例。研究組分娩孕周、新生兒窒息率、新生兒腦損傷發(fā)生率、新生兒體重、胎兒丟失率、新生兒死亡率、極低體重兒（<1500 g）出生率和對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3， 表4。

3 討論

3. 1 發(fā)生率 雙胎輸血綜合征的發(fā)生率約占總雙胎妊娠的3.84%， 和國(guó)內(nèi)報(bào)道相一致[1]。

3. 2 雙胎輸血綜合征胎膜早破的發(fā)生率明顯低于非復(fù)雜性雙胎組。胎膜早破的發(fā)生和孕周有關(guān)， 較低的發(fā)生率和終止妊娠孕周較低有關(guān)。本研究提示雙胎輸血綜合征終止孕周平均為30周左右， 而非復(fù)雜性雙胎組平均終止妊娠孕周34.36周。隨著孕周的增加， 宮內(nèi)容積的增加， 胎膜早破的幾率也會(huì)增加。 胎膜早破增加新生兒的早產(chǎn)率和窒息率。由此可見(jiàn)， 胎膜早破不是雙胎輸血綜合征不良新生兒結(jié)局的危險(xiǎn)因素。

3. 3 本研究提示未經(jīng)有效干預(yù)的雙胎輸血綜合征的分娩孕周約30周左右， 新生兒的出生體重為1.6 kg左右。低出生體重兒有著極高的窒息率， 為64.62%。低出生體重及新生兒窒息增加了新生兒不良預(yù)后[2]。

3. 4 雙胎輸血綜合征屬于單絨毛膜雙胎妊娠， 是復(fù)雜性雙胎其中的一種， 圍生期死亡率極高。據(jù)報(bào)道， 未經(jīng)干預(yù)的雙胎輸血綜合征， 圍生期死亡率為80%～100%。 存活兒出現(xiàn)遲發(fā)型神經(jīng)系統(tǒng)異常的幾率達(dá)到25% [3]。如果經(jīng)過(guò)有效的治療， 如胎兒鏡下選擇性的雙胎間胎盤(pán)血管吻合支射頻消融術(shù)， 神經(jīng)系統(tǒng)異常的幾率可以降低[4]。目前認(rèn)為雙胎輸血綜合征發(fā)生的機(jī)制為單絨毛膜胎盤(pán)存在動(dòng)脈-靜脈（A-V）吻合而沒(méi)有足夠的動(dòng)脈-動(dòng)脈（A-A）吻合。A-V吻合引起雙胎間輸血， 而A-A吻合起到代償保護(hù)作用。由于輸血作用， 供血兒出現(xiàn)低血容量， 臍動(dòng)脈舒張末期血流速度減慢、消失， 使得供血兒缺血、缺氧， 重要器官受損。受血兒血容量增多、過(guò)多的羊水導(dǎo)致子宮張力過(guò)大， 子宮胎盤(pán)血供受阻[5]。而B(niǎo)超下腦白質(zhì)回聲增強(qiáng)和顱內(nèi)出血通常是腦損傷腦缺氧的表現(xiàn)。 目前， 雙胎輸血綜合征的治療仍沒(méi)有大的進(jìn)展。胎兒鏡下選擇性雙胎胎盤(pán)血管吻合支射頻消融術(shù)或凝固術(shù)可以提高存活率和降低遲發(fā)型神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率， 但目前只有國(guó)內(nèi)幾個(gè)大的治療中心可以開(kāi)展。適用于大多數(shù)醫(yī)院的仍然只有羊水減量術(shù)。羊水減量可以緩解癥狀延長(zhǎng)孕周， 但不能針對(duì)病因治療， 不能從根本上降低胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率。還有選擇性減胎術(shù)及羊膜腔內(nèi)隔膜造口術(shù)， 均不能得到廣泛應(yīng)用。亟需研究更為有效的治療方法。故發(fā)現(xiàn)并追蹤雙胎輸血綜合征非常重要。孕早期根據(jù)羊膜囊個(gè)數(shù)和胎盤(pán)形態(tài)， 孕中期根據(jù)胎兒性別、胎盤(pán)個(gè)數(shù)及有無(wú)羊膜間隔來(lái)判定絨毛膜性質(zhì)。確定單絨毛膜雙胎妊娠者需警惕雙胎輸血綜合征的出現(xiàn)并給予及時(shí)的治療。據(jù)報(bào)道， 增厚的頸背透明帶、胎兒間隔膜皺褶、動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合的缺乏對(duì)預(yù)測(cè)TTTS的發(fā)生有一定的價(jià)值[6]。孕16～26周是胎兒鏡下選擇性胎盤(pán)血管吻合支射頻消融術(shù)的治療時(shí)機(jī)。孕晚期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)， 在一胎胎兒即將出現(xiàn)胎死宮內(nèi)之前終止妊娠可能預(yù)防存活胎兒的腦損傷[7]。

總之， 雙胎輸血綜合征有極差的妊娠結(jié)局， 孕16～26周可以進(jìn)行胎兒鏡下選擇性胎盤(pán)血管吻合支射頻消融術(shù)， 孕期進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)并得到及時(shí)的治療是改善新生兒預(yù)后的關(guān)鍵。 目前， 仍有需要大量研究以改善新生兒的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝幸， 茍文麗. 婦科產(chǎn)科學(xué). 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：86.

[2] 王衛(wèi)平. 兒科學(xué).第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：90.

[3] Quarello E， Stirnemann J， Nassar M， et al. Outcome of anaemic monochorionic single survivors following early intrauterine rescue transfusion in cases of feto-fetal transfusion syndrome. BJOG， 2008（115）：595-601.

[4] Lewi L， Van Schoubroeck D， Gratacós E， et al.單絨毛膜雙羊膜囊性雙胎妊娠合并癥及處理方式（Ⅰ）. 趙德鵬， 劉丹， 樊佳麗. 譯. 中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志（電子版）， 2010， 2（1）：7-18.

[5] Guilherme R， Patrier S， Gubler MC， et al. Very early twin-to-twintransfusion syndrome and discordant activation of the renin-angiotensinsystem. Placenta， 2009， 30（8）：731-734.

[6] Kowitt B， Tucker R， Watson-Smith D， et al. Long-term morbidity after fetal endoscopic surgery for severe twin-to-twin transfusion syndrome. J Pediatr Surg， 2012， 47（1）：51-56.

[7] Evans MI， Lau TK. Making decisions when no good choices exist：delivery of the survivor after intrauterine death of the co-twin in monochorionic twin pregnancies. Fetal Diagn Ther， 2010， 28（4）： 191-195.

[收稿日期：2014-02-27]

總之， 雙胎輸血綜合征有極差的妊娠結(jié)局， 孕16～26周可以進(jìn)行胎兒鏡下選擇性胎盤(pán)血管吻合支射頻消融術(shù)， 孕期進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)并得到及時(shí)的治療是改善新生兒預(yù)后的關(guān)鍵。 目前， 仍有需要大量研究以改善新生兒的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝幸， 茍文麗. 婦科產(chǎn)科學(xué). 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：86.

[2] 王衛(wèi)平. 兒科學(xué).第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：90.

[3] Quarello E， Stirnemann J， Nassar M， et al. Outcome of anaemic monochorionic single survivors following early intrauterine rescue transfusion in cases of feto-fetal transfusion syndrome. BJOG， 2008（115）：595-601.

[4] Lewi L， Van Schoubroeck D， Gratacós E， et al.單絨毛膜雙羊膜囊性雙胎妊娠合并癥及處理方式（Ⅰ）. 趙德鵬， 劉丹， 樊佳麗. 譯. 中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志（電子版）， 2010， 2（1）：7-18.

[5] Guilherme R， Patrier S， Gubler MC， et al. Very early twin-to-twintransfusion syndrome and discordant activation of the renin-angiotensinsystem. Placenta， 2009， 30（8）：731-734.

[6] Kowitt B， Tucker R， Watson-Smith D， et al. Long-term morbidity after fetal endoscopic surgery for severe twin-to-twin transfusion syndrome. J Pediatr Surg， 2012， 47（1）：51-56.

[7] Evans MI， Lau TK. Making decisions when no good choices exist：delivery of the survivor after intrauterine death of the co-twin in monochorionic twin pregnancies. Fetal Diagn Ther， 2010， 28（4）： 191-195.

[收稿日期：2014-02-27]

總之， 雙胎輸血綜合征有極差的妊娠結(jié)局， 孕16～26周可以進(jìn)行胎兒鏡下選擇性胎盤(pán)血管吻合支射頻消融術(shù)， 孕期進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)并得到及時(shí)的治療是改善新生兒預(yù)后的關(guān)鍵。 目前， 仍有需要大量研究以改善新生兒的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝幸， 茍文麗. 婦科產(chǎn)科學(xué). 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：86.

[2] 王衛(wèi)平. 兒科學(xué).第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：90.

[3] Quarello E， Stirnemann J， Nassar M， et al. Outcome of anaemic monochorionic single survivors following early intrauterine rescue transfusion in cases of feto-fetal transfusion syndrome. BJOG， 2008（115）：595-601.

[4] Lewi L， Van Schoubroeck D， Gratacós E， et al.單絨毛膜雙羊膜囊性雙胎妊娠合并癥及處理方式（Ⅰ）. 趙德鵬， 劉丹， 樊佳麗. 譯. 中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志（電子版）， 2010， 2（1）：7-18.

[5] Guilherme R， Patrier S， Gubler MC， et al. Very early twin-to-twintransfusion syndrome and discordant activation of the renin-angiotensinsystem. Placenta， 2009， 30（8）：731-734.

[6] Kowitt B， Tucker R， Watson-Smith D， et al. Long-term morbidity after fetal endoscopic surgery for severe twin-to-twin transfusion syndrome. J Pediatr Surg， 2012， 47（1）：51-56.

[7] Evans MI， Lau TK. Making decisions when no good choices exist：delivery of the survivor after intrauterine death of the co-twin in monochorionic twin pregnancies. Fetal Diagn Ther， 2010， 28（4）： 191-195.

[收稿日期：2014-02-27]