鄒德波 張凱寧

腰椎峽部裂很難愈合,因失去了附件結構的穩(wěn)定作用,可導致腰椎滑脫及椎管狹窄等病理變化,引起腰痛、坐骨神經(jīng)痛及間歇性跛行癥狀,需要手術干預。臨床上,治療峽部裂的手術方法較多[1-4],應結合腰椎病理變化的程度,個性化選擇治療方案。通過手術,單節(jié)段腰椎峽部裂均能獲得良好的臨床療效[5,6]。但對于雙節(jié)段峽部裂患者,目前尚無統(tǒng)一的手術方案,手術療效報道也不多見。作者根據(jù)峽部裂節(jié)段病理變化情況,聯(lián)合采用腰椎后路椎體間融合或峽部植骨輔以椎弓根釘棒系統(tǒng)治療了12例雙節(jié)段腰椎峽部裂患者,評價其治療方法及結果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)山東省千佛山醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者均知曉治療方案,簽署知情同意書。自2007年8月～2012年8月,因癥狀性雙節(jié)段腰椎狹部裂行手術治療患者共12例,其中男7例,女5例；年齡40～65歲,平均年齡51.1歲。峽部裂累及節(jié)段為L21個,L34個,L411個,L58個。所有峽部裂骨端均為硬化型。椎體間無移位者10個節(jié)段；合并腰椎滑脫者,按Meyerding系統(tǒng)分級,I度7個節(jié)段,Ⅱ度7個節(jié)段。癥狀表現(xiàn)為腰痛10例,伴下肢放射疼痛8例,伴間歇性跛行7例。隨訪時間為18～45個月,平均時間29個月。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①患者感腰背部疼痛,下肢放射性疼痛或間歇性跛行等癥狀；②經(jīng)X線、CT或MRI證實雙節(jié)段腰椎峽部裂；③手術方法為：相關節(jié)段椎間盤健康者,行峽部植骨、椎弓根釘棒系統(tǒng)治療；椎間盤退行性改變嚴重者,行腰椎后路椎管減壓、椎體間融合、椎弓根釘棒系統(tǒng)治療。排除標準：①單節(jié)段峽部裂；②隨訪資料不全者。

1.3 手術治療過程 全身麻醉,腰椎后正中入路,顯露病椎上、下各一節(jié)段的附件結構,于病變節(jié)段植入椎弓根釘。對于局部病理改變嚴重節(jié)段,采用后路腰椎體間融合術(PILF)技術,在其棘突間切斷韌帶結構,咬除病椎椎板、小關節(jié)突及黃韌帶,擴大神經(jīng)根管,顯露椎間盤,絞刀處理椎間隙,清除椎間盤組織至軟骨下骨,提拉椎弓根釘復位滑脫椎體,縱向撐開后椎體間植入自體碎骨,并植入2枚裝有自體骨的脊柱融合器。對于局部穩(wěn)定性良好、無椎管狹窄等病理變化節(jié)段,切除峽部間的瘢痕及硬化骨組織,直到創(chuàng)面出血,取自體髂骨植入峽部骨缺損處。植入鈦棒,加壓后擰緊尾帽鎖定。安裝橫連接并鎖定。沖洗切口,逐層縫合切口。

1.4 術后處理 術前及術后1 d應用抗生素預防感染,于術后24～48 h拔除引流管。術后3 d進行腰背肌功能鍛煉,1周后下床活動。部分患者于術后1年手術取出脊柱后路內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.5 效果評定 術后定期隨訪,拍攝X線片或CT觀察植骨融合情況。根據(jù)日本骨科學會(Japanese Orthopedic Association,JOA)腰痛評分標準、Smiley-Webster功能評分法、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)、Taillard指數(shù)綜合(滑脫距離/上位椎體矢狀徑)、Lenke脊柱植骨融合評價標準評定術后療效。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示。組內(nèi)數(shù)據(jù)變化采用單因素方差分析、兩兩比較采用SNK方法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術過程順利,有10個節(jié)段行峽部植骨內(nèi)固定術,14個節(jié)段行腰椎后路椎管減壓、椎體間融合、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術。術中失血量為(410.4±78.2)ml,未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等情況。術后患者雙下肢感覺、運動功能無減退,無切口感染等并發(fā)癥。

術前患者JOA評分(9.60±1.89)分,術后1個月時為(22.40±2.06)分,末次隨訪時為(22.70±1.63)分,術后評分較術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術前ODI評分為(34.90±5.56)分,術后1個月時為(11.80±1.81)分,末次隨訪時為(10.70±1.33)分,術后評分較術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)； Taillard指數(shù)由術前(20.91±7.11)%,術后3 d時為(10.23±2.16)%,末次隨訪時為(11.87±2.73)%,術后評分較術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。Smiley-Webster功能評分結果：優(yōu)8例,良3例,可1例。Lenke評價植骨融合結果：A級20個節(jié)段,B級4個節(jié)段。

3 討論

應用腰椎后路植骨并椎弓根釘棒內(nèi)固定術治療癥狀性雙節(jié)段峽部裂患者,可以明顯改善患者疼痛癥狀,恢復患肢運動功能,提高生活質(zhì)量。對于峽部裂但椎間盤結構正常、不合并腰椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)定者,采用峽部植骨,輔以椎弓根釘棒系統(tǒng)固定,能夠促使峽部骨性愈合,恢復正常的腰椎結構,在二期手術去除釘棒系統(tǒng)后,該節(jié)段的運動功能能夠得以保留。而當局部節(jié)段病理性改變嚴重時,采用腰椎后路椎管減壓、椎體間融合、椎弓根釘棒系統(tǒng)固定術治療,解除了該節(jié)段的神經(jīng)壓迫,能夠使病變節(jié)段達到暫時的穩(wěn)定,有利于骨性融合。結果顯示,上述方法使所有椎體間植骨節(jié)段均獲得骨性愈合,得到了永久的穩(wěn)定。通過遠期隨訪觀察,該手術方案療效滿意。

臨床上,雙節(jié)段腰椎峽部裂并不少見。由于腰椎生物力學的原因,峽部骨折局部存在微動,致使骨折很難自行愈合。腰椎失去了附件結構的穩(wěn)定作用,椎間盤活動范圍增大,容易出現(xiàn)椎間盤退行性改變,導致椎體滑脫、椎管狹窄引起腰痛、坐骨神經(jīng)痛及間歇性跛行等,常需手術治療。目前對于雙節(jié)段腰椎峽部裂的治療方案尚未統(tǒng)一,主要參考單節(jié)段峽部裂的治療方式,需要結合患者健康狀況、腰椎間盤退變情況、腰椎管狹窄程度、峽部骨折硬化程度綜合考慮[7]。如果峽部裂不合并腰椎間盤退行性改變、腰椎管狹窄等情況,可以進行峽部植骨、內(nèi)固定治療,以期恢復峽部的生理結構,保留局部的功能狀態(tài)[8]。內(nèi)固定方式可有原位螺釘固定[1,9]、椎弓根釘鉤內(nèi)固定[6]、鈦纜等。這種內(nèi)固定方式最大程度的保留了腰椎局部的生理結構,保留了腰椎間盤的功能。Amoretti等[1]采用CT及透視引導下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療了10位輕度峽部裂性腰椎滑脫患者,經(jīng)過兩年隨訪,術后VAS和ODI值均明顯改善。Shin等[10]采用直接峽部螺釘技術和椎弓根釘-鉤系統(tǒng)治療了47例峽部裂患者,認為峽部螺釘技術減少了手術時間、失血量、住院時間,增加了融合的成功率,取得了更好的臨床結果。如果合并腰椎間盤重度退行性改變、腰椎滑脫、腰椎失穩(wěn)定或腰椎管狹窄等情況,腰椎后路減壓、椎體間融合固定則是最佳的治療方案。手術時必須徹底減除神經(jīng)壓迫,部分或完全復位滑脫椎體,并在椎體間進行植骨融合[4]。椎弓根釘棒系統(tǒng)能夠顯著的提高植骨融合率,減少假關節(jié)形成,并且有利于患者早期下床活動,減少并發(fā)癥。雙節(jié)段腰椎峽部裂的手術治療要遵循上述方面,同時盡可能保留良好的腰椎間盤,盡可能保存腰椎的活動功能,減少鄰近節(jié)段病。張家立等[11]應用脊柱椎弓根釘棒系統(tǒng)治療腰椎雙椎峽部裂并單椎滑脫癥,配合滑脫椎體全椎板切除減壓和后外側融合或后外側+椎間融合取得較好的療效。馮虎等[12]應用腰椎后路徹底減壓、改良Jaslow技術復位、椎弓根內(nèi)固定及椎體間融合術治療成人雙節(jié)段峽部裂型腰椎滑脫臨床療效滿意。

理想的治療方案是,能夠一次性解除癥狀并獲得牢固固定及遠期的骨性愈合,而不需要二期取除內(nèi)固定物。對于峽部原位融合手術,運動范圍內(nèi)的固定是理想的方案。而對于需要椎體間融合而言,跨運動節(jié)段的椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定仍是“金標準”。目前關于手術治療雙節(jié)段或多節(jié)段峽部裂的報道中,內(nèi)固定方式大多以椎弓根釘棒系統(tǒng)為主。作者也采用該內(nèi)固定方案,能夠獲得術后腰椎即刻的穩(wěn)定,有助于提高植骨融合率。但是,對于保留節(jié)段運動功能者,則可能會引起內(nèi)固定物疲勞,出現(xiàn)斷裂或移位等情況,部分患者需要二次手術取出,從而恢復該節(jié)段的功能。

腰椎后路峽部植骨或椎體間融合結合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術是治療癥狀性雙節(jié)段峽部裂的有效方法,能夠取得滿意的療效。

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