陳文麗

【摘要】?目的?探討不典型急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)和治療結(jié)果, 總結(jié)誤診的原因及減少誤診的措施。 方法?回顧性分析28例不典型急性心肌梗死患者的臨床資料。結(jié)果?在28例患者中, 當(dāng)心肌梗死發(fā)生時(shí), 其臨床表現(xiàn)及癥狀均不典型, 導(dǎo)致誤診增加, 雖經(jīng)積極搶救治療, 病死率仍高, 占17.86%(5例)。 結(jié)論?提高對不典型急性心肌梗死的認(rèn)識, 詳細(xì)分析臨床資料, 全面體檢, 尤其注意心電圖、動態(tài)心電圖、心肌酶譜的監(jiān)測, 警惕不典型心肌梗死的發(fā)生, 降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】?不典型；心肌梗死；臨床特點(diǎn)急性心肌梗死(AMI) 是冠心病的嚴(yán)重類型, 在發(fā)達(dá)國家, AMI是心血管疾病死亡的第一位。近年來發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢［1］。癥狀典型患者常表現(xiàn)為心前區(qū)呈壓榨樣疼痛或胸骨后疼痛, 診斷比較容易, 但部分患者臨床表現(xiàn)常常不典型, 甚至表現(xiàn)為其他臨床癥狀［2］, 因而在臨床上容易造成漏診和誤診?，F(xiàn)將本院收治的28例不典型急性心肌梗死患者的診治體會報(bào)告如下。

1?資料與方法

1. 1?一般資料?本組28例為本院2008年6月~2013年11月急診及住院患者。男16例, 女12例, 年齡40~83歲, 平均年齡61歲。其中有高血壓6例, 糖尿病1例, 慢性胃炎2例, 急性腦血管病2例。發(fā)病誘因：酒后3例, 其余無明顯誘因。

1. 2?臨床表現(xiàn)?28例患者入院后均根據(jù)心電圖的動態(tài)演變、心肌酶學(xué)檢查確診為急性心肌梗死, 均無典型的胸痛表現(xiàn)。主要表現(xiàn)以上腹痛、惡心、嘔吐的7例, 咳嗽、咳痰、氣憋、呼吸困難6例, 四肢冰涼、神智淡漠、血壓下降、脈搏快5例, 左臂左肩疼4例, 腦血管病3例, 左側(cè)上牙痛2例, 頸部疼痛1例。

1. 3?心電圖改變?在28例患者中, 18例患者心電圖出現(xiàn)ST段抬高的改變, 4例患者出現(xiàn)ST段水平壓低并有動態(tài)演變, 2例患者ST段水平壓伴有冠狀T波改變并有動態(tài)演變; 2例心房纖顫患者經(jīng)治療2 h后復(fù)查心電圖出現(xiàn)典型ST段抬高的改變; 2例患者出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯。

1. 4?誤診情況?誤診為急性腸胃炎1例, 急性膽囊炎1例, 消化道潰瘍1例, 急性胰腺炎1例, 呼吸系統(tǒng)疾病2例, 腦血管病1例, 休克1例, 心律失常1例, 心力衰竭1例, 牙痛2例, 肩周炎1例, 頸椎病1例。

1. 5?治療措施?入院后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測、低分子肝素鈣抗凝、拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣調(diào)脂、血壓正常者應(yīng)用硝酸制劑止痛, 合并心律失常心力衰竭、心源性休克患者給予相應(yīng)治療, 對于不能確診的患者, 實(shí)時(shí)監(jiān)測心電圖及心肌酶變化, 并給予對癥處理, 明確診斷后按上述治療處理。有靜脈溶栓適應(yīng)證患者給予尿激酶靜脈溶栓治療, 三度房室傳導(dǎo)阻滯患者行臨時(shí)起搏器治療;部分患者行急診PTCA治療, 部分患者行擇期PTCA治療。

2?結(jié)果

在28例患者中, 初次就診時(shí)確診14例, 確診率50%, 誤診14例, 經(jīng)治療后, 好轉(zhuǎn)23例, 其中5例因并發(fā)心源性休克、惡性心律失常搶救無效死亡, 占17.86 %。

3?討論

心肌缺血是由于血流灌注滿足不了心肌的需要, 持續(xù)的心肌缺血導(dǎo)致組織損傷、心肌細(xì)胞死亡, 引發(fā)心肌梗死［3］。在臨床上, 對于典型的急性心肌梗死, 診斷并不困難, 但對部分患者, 尤其是老年患者對病史敘述不夠準(zhǔn)確, 癥狀不典型, 很容易造成臨床上的誤診、漏診, 且其并發(fā)癥較多, 死亡率較高。在本組28例患者中, 初次就診時(shí)誤診14例, 誤診率50%。不典型AMI癥狀常有下述表現(xiàn)：①胸痛不明顯或無胸痛：常見于高齡、糖尿病患者, 與心肌的神經(jīng)支配與牽涉有關(guān)。②疼痛性質(zhì)及部位不典型：因心臟的臟層與壁層胸膜都分布有迷走神經(jīng)感覺纖維, 心肌缺血和缺氧, 就會刺激咽部的迷走神經(jīng)的感覺纖維, 從而引起咽部不適的癥狀,可誤診為咽喉炎、牙痛、頭痛。③部分患者的癥狀表現(xiàn)為上腹部疼痛, 這也有可能是由于下壁心肌梗死所導(dǎo)致的, 但是往往會被誤診為急性胃炎或膽囊炎, 當(dāng)AMI發(fā)生時(shí)很可能造成迷走神經(jīng)張力增加而出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀, 本院曾有一位因惡心、嘔吐就診的老年患者, 輸液過程中感胸部不適, 行心電圖檢查診斷為下壁心肌梗死。④肢體癱瘓：急性心肌梗死會引起排血量的急劇下降, 導(dǎo)致心源性腦供血不足而癱瘓［4］。另外, 對表現(xiàn)為頸靜脈怒張, 血壓下降者, 應(yīng)考慮到右室心肌梗死的可能。⑤老年患者常有腦動脈硬化, 腦供血不足, 心肌梗死使腦血流進(jìn)一步減少, 誘發(fā)或加重腦循環(huán)障礙的癥狀, 甚至出現(xiàn)意識障礙, 易誤診為腦血管?。?］。⑥不明原因低熱：一定要警惕急性心肌梗死的可能性、及時(shí)描記心電圖并進(jìn)行血清酶學(xué)檢查, 并嚴(yán)密觀察病情, 注意動態(tài)演變以防誤診、漏診, 使患者得到及時(shí)的診治, 防止醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。

總之, 為防止不典型心肌梗死的漏診、誤診需要注意以下幾點(diǎn)：①對于存在上腹疼痛同時(shí)伴隨有惡心嘔吐、胸悶憋氣的患者需要先進(jìn)行消化系統(tǒng)疾病的排除, 但是要警惕AMI的可能, 及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查加以排查；②當(dāng)患者出現(xiàn)原因不明的心衰或是休克現(xiàn)象時(shí)立刻進(jìn)行心電圖檢查防止心肌梗死發(fā)生；③中老年患者, 尤其是60歲以上的老年患者是發(fā)生不典型性心肌梗死的高危人群；對有高血壓、糖尿病、心腦血管竟外等高危因素的患者更應(yīng)該引起高度的重視。對于臨床上不易解釋的癥狀, 要及時(shí)行心電圖檢查、心肌酶、肌鈣蛋白測定, 尤其是肌鈣蛋白對確定心肌梗死作用顯著；④臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史, 全面體檢, 尤其注意心電圖、動態(tài)心電圖、心肌酶譜的監(jiān)測, 以盡量減少不典型心肌梗死的誤診。以利及早發(fā)現(xiàn)病情變化和確診, 挽救患者生命。

參考文獻(xiàn)

［1］ 葉任高, 陸再英. 內(nèi)科學(xué).第6 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004:283-293.

［2］ 周賢根.不典型急性心肌梗死20首診誤診分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(2) :260.

［3］ 黃宇, 邱建平, 陸紀(jì)德.急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后非犯罪血管不同治療策略對患者主要心臟事件心功能的影響.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(21) :3616.

［4］ 牛長斌.不典型心肌梗死臨床診治分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2009(23): 184-185.

［5］ 徐亮, 郭海鵬, 范波勝. 不典型心肌梗死誤診40例分析.中國誤診學(xué)雜志, 2010, 10(1):82.

［收稿日期：2014-04-17］

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