高見朋

小兒腸套疊120例診治分析

高見朋

目的 探討小兒腸套疊發(fā)病原因、機理、誤診情況及診治方法。方法 對120例小兒腸套疊的臨床資料進行回顧性分析, 比較觀察治療效果。結(jié)果 原發(fā)性腸套疊116例, 其中肥胖患兒71例,占59.2%；人工喂養(yǎng)62例, 占51.7%；誤診16例, 占13.3%；手法復(fù)位86例, 復(fù)位率為 71.7 %。手術(shù)復(fù)位34例。繼發(fā)性腸套疊4例, 均由腸道器質(zhì)性病變引起。結(jié)論 小兒原發(fā)性腸套疊的發(fā)生與喂養(yǎng)、肥胖及病毒感染有關(guān)。有些腸套疊患兒癥狀并不典型, 易誤診誤治, 可結(jié)合B超及空氣灌腸等檢查綜合判斷。非手術(shù)治療小兒腸套疊具有痛苦少、住院時間短等特點。

兒童；腸套疊；診斷；治療

腸套疊(intussusception)是指某段腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入鄰近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻, 是嬰兒期最常見的急腹癥。好發(fā)于6～12個月的嬰兒。2歲以后該病發(fā)病率明顯降低, 且隨著年齡的增長越來越少, 男孩發(fā)病是女孩的2倍。大多數(shù)套疊原因不明；少數(shù)因腸管發(fā)育畸形, 如美克爾憩室、游動盲腸而致發(fā)病。其臨床進展急驟, 病情變化快。且小兒腸道發(fā)育不完善, 在日常的喂養(yǎng)過程中由于添加輔食不當、腸管蠕動紊亂、腸痙攣及病毒感染等原因造成腸套疊。絕大多數(shù)患兒不能用語言表達病史及腹痛特點, 且查體難以合作, 如稍有疏忽, 就可能會發(fā)生誤診。本院自2005年10月～2013年10月共收治急性腸套疊120例, 療效良好, 現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例中, 男72例, 女48例, 年齡1個月～13歲, 其中年齡1～6個月者39例, 7個月～2歲者78例, 3～13歲者3例。單純腸套疊108例, 套疊合并腸壞死者12例。病程≤12 h的40例, 12～48 h的52例, ＞48 h的28例。以上所有病例均經(jīng) B超監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位或手術(shù)證實為腸套疊。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患兒來院就診時均有陣發(fā)性哭鬧(120例), 表現(xiàn)為健康嬰兒突然出現(xiàn)哭鬧不安, 多為陣發(fā)性有規(guī)律性哭鬧, 典型者突發(fā)性劇烈哭鬧、尖叫、面色蒼白等, 數(shù)分鐘內(nèi)可平靜, 短時間(5～10 min)后再次發(fā)作；表現(xiàn)為腹瀉者84例(70.0%)；嘔吐78例(65.0%)；血便59例(49.2%)；腹部包塊57例(47.5%)；腹脹31例(25.8 %)；上呼吸道感染 34例( 28.3%)。

1.3 誤診情況 誤診為急性菌痢3例, 急性胃炎8例, 腸痙攣1例, 急性膽囊炎1例, 腦炎1例, 電解質(zhì)紊亂1例, 急性闌尾炎1例。

1.4 治療 ①空氣及水壓灌腸復(fù)位86例, 適應(yīng)證為：距發(fā)病時間在24 h以內(nèi), 患兒全身情況良好, 無腹脹、發(fā)熱及腹膜炎體征, 無明顯脫水及電解質(zhì)紊亂。禁忌證為：病程超過48 h以上, 全身情況顯著不良者, 如嚴重脫水, 精神萎靡, 高熱或休克等癥狀者；對3個月以下嬰兒尤應(yīng)注意, 高度腹脹,腹部有明顯壓痛、肌緊張, 疑有腹膜炎時；X線腹部平片可見有多數(shù)液平面者；套疊頭部已達脾曲, 腫物硬而且張力大者；多次復(fù)發(fā)疑有器質(zhì)性病變的腸套疊。②手術(shù)治療組34例,其中3例為空氣灌腸復(fù)位失敗者, 所有手術(shù)患兒證實有腸壞死者12例。

2 結(jié)果

原發(fā)性腸套疊116例, 灌腸復(fù)位成功86例。其中肥胖患兒71例, (59.2%)；人工喂養(yǎng)62例(51.7%)。追問病史, 該116例原發(fā)性腸套疊患兒中, 有46例發(fā)病前存在易發(fā)因素,上呼吸道感染19例、腸道感染15例、腸系膜淋巴結(jié)炎12例。繼發(fā)性腸套疊 4例, 均為腸道畸形, 美克爾憩室 2例, 回盲部腸囊腫1例, 闌尾內(nèi)翻1例。

3 討論

小兒腸套疊以嬰幼兒多見, 最高發(fā)病年齡在嬰4～10個月期間, 2歲以內(nèi)發(fā)病率80.0%［1］。腸套疊根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類［2］。原發(fā)性腸套疊, 90%的腸套疊屬于原發(fā)性, 套入腸段及周圍的組織無顯著器質(zhì)性病變。腸套疊可有一個起始點, 隨著腸蠕動, 其近端的腸管套入遠端的腸腔中。一般認為是由于某種誘因?qū)е履c蠕動的節(jié)律紊亂,腸環(huán)肌發(fā)生了持續(xù)性的局部痙攣, 其上部劇烈的腸蠕動將該痙攣段推入下部的腸腔形成套疊。不少學者認為小兒原發(fā)性腸套疊的發(fā)生與喂養(yǎng)、肥胖及病毒感染可能有關(guān)［3,4］。在手術(shù)的患兒中, 幾乎每個患兒均可發(fā)現(xiàn)位于套入腸段頭部的腫大的腸壁淋巴結(jié)。腸套疊多好發(fā)于上呼吸道感染或胃腸炎后, 有證據(jù)表明與腺病毒和輪狀病毒感染有關(guān), 這也解釋了Peyer集合淋巴結(jié)腫大的原因, 而腫大的Peyer集合淋巴結(jié)凸入腸腔可能正是激發(fā)腸套疊的誘因。從本組病例資料分析,原發(fā)性腸套疊患兒中有 51.7%是由人工喂養(yǎng)。一方面可能與喂養(yǎng)期母乳更替或代乳品種類替換導(dǎo)致小兒腸蠕動異常；另一方面是因為人乳和代乳品成分不同, 導(dǎo)致調(diào)節(jié)腸道蠕動的內(nèi)分泌(胃泌素)異常［5］。本文中38.3%患兒發(fā)生腸套疊前都有如上呼吸道感染、腸道病毒感染等先驅(qū)癥狀。另外, 病毒感染后患兒血清胃泌素明顯增加［6］。常見原發(fā)性腸套疊按其發(fā)生部位分為4型：①回結(jié)型：85%。②小腸型：6%～10%。③結(jié)腸型：2%～5%。④回回結(jié)型：10%～15%。少數(shù)病例以回盲部為起點, 多數(shù)是以回腸末端距回盲部幾厘米到十余厘米處為起點套入結(jié)腸。繼發(fā)性腸套疊, 腸套疊起始點有明確病理異常的占2%～12%［6］, 包括：美克爾憩室、闌尾、息肉、腫瘤、過敏性紫癜導(dǎo)致的黏膜下出血、非霍奇金淋巴瘤、異物、異位胰腺或胃黏液、腸重復(fù)畸形等, 其中美克爾憩室最為常見。患兒發(fā)病年齡越大, 存在繼發(fā)性腸套疊的可能越大。囊性纖維化患者易發(fā)生腸套疊, 且可能反復(fù)發(fā)作, 故需多次復(fù)位。其可能原因為腸道分泌液濃縮以及糞石形成, 多見于9～12歲兒童。腸套疊一般是近端腸管套入遠端腸管。絕大多數(shù)是單發(fā)性腸套疊, 偶見多發(fā)性腸套疊同時發(fā)生者。腸套疊的外管部分稱為鞘部, 進到里面的部分稱為套入部, 套入部進入鞘部后, 同時其所附腸系膜也被牽入, 結(jié)果不僅腸腔發(fā)生梗阻, 而且腸系膜血管也受壓, 套入部腸管可發(fā)生循環(huán)障礙。初期靜脈受阻, 組織瘀血水腫, 套入部腸壁靜脈怒張破裂出血, 與腸黏液混合成果醬樣, 腸壁水腫繼續(xù)加重, 動脈受壓, 套入部供血停止而發(fā)生壞死。急性腸套疊若同時具有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便和腹部包塊這四大典型癥狀, 則診斷并不困難, 但約有10%～15%病例, 來院就診時缺乏典型的臨床表現(xiàn), 只有其中1～2個癥狀, 這是因為在腸套疊發(fā)病早期有些癥狀未出現(xiàn)或晚期被其他癥狀被掩蓋時則診斷困難, 極易出現(xiàn)誤診［7］, 此時物理檢查應(yīng)仔細檢查腹部是否可觸及腫塊, 右下腹有否存在空虛感。同時一定要作肛門指診檢查。誤診原因有：早期癥狀不典型, 對小兒腸套疊認識不足, 缺乏應(yīng)有的警惕性, 體檢不夠耐心, 未常規(guī)進行肛門指診［8］, 忽視必要的輔助檢查或?qū)o助檢查誤讀［9］。對于那些臨床表現(xiàn)缺乏特異性, 但臨床又高度可疑的病例, 腹部B超及X線檢查是最簡便的輔助檢查, 用鋇劑或空氣灌腸作X線檢查, 對腸套疊的診斷和鑒別診斷有重要作用［10］。對于早期患兒僅出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安者可盡早行空氣灌腸透視和B超檢查, 如果空氣灌腸出現(xiàn)典型的杯狀影或B超檢查發(fā)現(xiàn)同心圓征［11,12］, 應(yīng)考慮腸套疊的存在, 李學龍等［13］報道超聲檢查診斷準確率可達100%。趙忠等［14］應(yīng)用彩色多普勒判斷腸管生機, 為防止腸穿孔的發(fā)生提供依據(jù)。

急性腸套疊的治療有非手術(shù)和手術(shù)兩種方法。非手術(shù)療法主要是空氣、水壓灌腸及手法復(fù)位?？諝饧八畨汗嗄c適用于發(fā)病早期(時間 48 h), 無腹脹、高熱、腹膜炎者。對于發(fā)病時間＞48 h或出現(xiàn)高熱、腹脹、腹膜炎者以及空氣水壓灌腸復(fù)位失敗者應(yīng)立即進行手術(shù)。

總之, 腸套疊雖是小兒外科常見病,只要大家提高認識,結(jié)合該患兒的既往病史、目前癥狀、查體情況、相關(guān)的輔助檢查等資料綜合考慮, 將必然能夠提高臨床對小兒腸套疊的診治水平。

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Clinical effect analysis of 120 cases of pediatric intussusception

Gao Jian-peng.
Health Center of Qingyun Town, Linyi 276712, China

Objective To investigate the etiology, mechanism, misdiagnosis and treatment methods of pediatric intussusception.Methods Analyzed clinical data of 120 cases of pediatric intussusception, then compared and observed the therapeutic effect.Results There were 116 cases of primary intussusception, out of which, 71 cases of obesity children(59.2%); 62 cases of artificial feeding(51.7%); 16 cases of misdiagnosed(13.3%), 86 cases of manual reduction(71.7%).34 cases of surgical reduction.4cases of secondary intussusception, caused by intestinal organic disease.Conclusion The incidence of primary intussusception in children is relate to feeding, obesity and viral infection.Some children with intussusception, their symptoms are not typical which is easy to diagnose, we can make our comprehensive judgment with ultrasound and air enema examination.Nonsurgical treatment of pediatric intussusception has many characteristics, such as less pain, shorter hospitalization time, and so on.

Children; Intussusception; Diagnosed; Treatment

2014-04-09］

276712 山東省臨沭縣青云鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科