王一平

【摘要】?目的?探討保留腎臟腹腔鏡下手術(shù)治療早期小腎癌。方法?回顧性分析30例保留腎臟腹腔境下早期小腎癌切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果?30例患者均獲得手術(shù)成功。手術(shù)時間75~125 min, 平均105 min；腎動脈阻斷的時間8~20 min, 平均15 min；手術(shù)中失血150~300 ml, 平均250 ml, 術(shù)中未輸血, 術(shù)后1~3 d待肛門排氣后正常進食, 住院時間5~10 d, 平均7 d。術(shù)后并發(fā)皮下氣腫者3例, 1周內(nèi)自行吸收；未出現(xiàn)腹腔內(nèi)遲發(fā)性出血、尿漏, 術(shù)后檢查腎功能均正常, 無腎功能損害。病理診斷：18例為腎細(xì)胞癌(T1N0M0), 12例為腎腺癌。術(shù)后檢查血腎功能顯示尿素氮及肌酐清除率均無明顯變化。術(shù)后常規(guī)復(fù)查雙腎CT平掃及增強掃描。術(shù)后給予患者常規(guī)免疫治療。術(shù)后隨訪12個月, 未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。結(jié)論?保留腎單位腹腔鏡下腎腫瘤切除術(shù)治療早期腎癌創(chuàng)傷小, 手術(shù)顯露滿意, 術(shù)后恢復(fù)快, 安全有效。

【關(guān)鍵詞】?腎癌；手術(shù)切除；腹腔鏡收集本院2007年1月~2012年1月30例采用保留腎臟腹腔鏡下小腎癌切除術(shù)進行早期、直徑≤4 cm腎腫瘤患者的臨床資料, 現(xiàn)報告如下。

1?資料與方法

1. 1?一般資料?本組30例患者, 其中男16例, 女14例,年齡28~68歲, 平均年齡48.3歲。左側(cè)占位病變18例, 右側(cè)占位病變12例。其中常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)22例, 腰痛者3例, 間斷性肉眼血尿者5例。

1. 2?輔助檢查?所有患者均經(jīng)泌尿系彩色多普勒、雙腎CT平掃+增強掃描。腫瘤的直徑2.2~4.0 cm, 平均2.6 cm, 未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大及腎周重要血管受累, 未發(fā)現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移灶。

1. 3?手術(shù)適應(yīng)證?腎臟占位病變診斷明確, 不伴有其它重要器官的功能不全, 患者家屬知情, 同意手術(shù)治療。

1. 4?手術(shù)方法30例患者均為經(jīng)腹腔途徑手術(shù), 氣管內(nèi)插管, 全麻, 患者取占位對側(cè)臥位, 使腰橋抬高。于左側(cè)腹直肌平臍旁將氣腹針置入,完成氣腹。將觀察鏡于切口處置入, 再于臍上腋前線2 cm、肋緣下腋中線2 cm處、髂嵴上左腋中線3 cm處分別置入5 mm Trocar, 將脾結(jié)腸韌帶離斷,將側(cè)腹膜切開, 使結(jié)腸向內(nèi)下方推移, 使腎周的筋膜充分顯露, 將腎脂肪囊及筋膜切開, 剝離至腎門, 剝離腎靜脈及腎動脈, 剝離腫瘤表面的脂肪囊, 分離腎實質(zhì)表面腎臟周圍的脂肪間隙, 暴露腫瘤處的腎臟［1］。將距離占位緣大約1.0 cm處將占位切除。占位切除后,切面取雙極電凝止血, 如果出現(xiàn)較大動脈活動性出血, 應(yīng)使用3-0可吸收線鏡下給予縫扎止血, 如果出現(xiàn)腎臟的集合系統(tǒng)損傷, 應(yīng)給予連續(xù)的縫合, 使破損處嚴(yán)密以防外漏尿液, 靜脈加入靜點呋塞米, 觀察是否尿液外漏。在切面處隨機多出活檢組織并給予快速病理檢查。如果切面處檢查病理陰性, 創(chuàng)面較小, 無需進一步處理, 如切口緣處檢查病理為陽性者, 須向家屬溝通, 進一步行腎臟切除術(shù)。常規(guī)腹腔內(nèi)留置膠管引流腹壁旁切口引出逐層關(guān)腹。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、支持及對癥治療。

2?結(jié)果

30例患者手術(shù)術(shù)中經(jīng)過順利。手術(shù)時間75~125 min, 平均105 min；腎動脈阻斷的時間8~20 min, 平均15 min；手術(shù)中失血約150~300 ml, 平均250 ml, 術(shù)中未輸血, 術(shù)后1~3 d待肛門排氣后正常進食, 住院時間5~10 d, 平均7 d。術(shù)后并發(fā)皮下氣腫者3例, 1周內(nèi)自行吸收；無腹腔內(nèi)遲發(fā)性出血, 無尿漏發(fā)生。病理診斷：18例為腎細(xì)胞癌(T1N0M0), 12例為腎腺癌。術(shù)后檢查血腎功能顯示尿素氮及肌酐清除率均無明顯變化。術(shù)后常規(guī)復(fù)查雙腎CT平掃及增強掃描。術(shù)后給予患者常規(guī)免疫治療。經(jīng)術(shù)后隨訪12個月, 未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。

3?討論

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較為常見的腫瘤之一, 多為惡性, 發(fā)病率僅次于膀胱癌。臨床中常見的腎腫瘤包括源于腎實質(zhì)的腎癌, 腎母細(xì)胞瘤以及發(fā)生于腎盂、腎盞的移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤, 僅占2%~3%, 其中絕大多數(shù)是腎癌, 腎盂癌較少見。嬰幼兒中最常見的惡性實體腫瘤是腎母細(xì)胞瘤, 發(fā)病率占20%以上。腎癌又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌等, 占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%左右, 引起腎癌的病因至今尚未明確, 其發(fā)病可能與吸煙、肥胖、職業(yè)接觸、遺傳因素有關(guān)。

根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法, 切口可以經(jīng)11肋間或者經(jīng)腹途徑, 須充分暴露, 首先結(jié)扎腎蒂血管減少出血, 或者癌細(xì)胞的擴散。近年來應(yīng)用腹腔鏡進行腎癌根治切除術(shù), 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點, 切除范圍包括患腎、腎周脂肪及腎周筋膜、區(qū)域腫大淋巴結(jié)。對于孤立的腎癌或者雙側(cè)均存在腎癌, 但對側(cè)的腎功能嚴(yán)重受損者行保留腎臟行腫瘤切除手術(shù)已經(jīng)越來越受到泌尿外科醫(yī)生的青睞。保留腎臟腹腔鏡下腎腫瘤切除術(shù)入路包括經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后途徑, 其手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)中出血量、術(shù)后腎功、病理檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。臨床工作中認(rèn)為, 采取經(jīng)腹腔途徑手術(shù)時操作空間大、解剖層次清晰, 30例腎部分切除術(shù)中均采用了經(jīng)腹腔途徑。

術(shù)中操作主要是控制出血、保證切緣病理檢查陰性, 防止術(shù)后出現(xiàn)腎臟漏尿, 控制出血的方法是必要時臨時阻斷腎蒂, 盡量在短時間內(nèi)將腫瘤切除完整, 防止癌細(xì)胞出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。對于直徑<3 cm的腎癌, 術(shù)中將腎蒂的血管進行解剖游離, 如出現(xiàn)出血, 可隨時臨時阻斷, 盡量不要臨時阻斷腎動脈血流。腎靜脈一般情況下不需阻斷, 在人工氣腹條件下腎靜脈在壓力作用下變薄, 可以增加腎臟血流。術(shù)中在腫瘤切除后創(chuàng)面應(yīng)徹底止血。術(shù)中出現(xiàn)較粗的血管活動性出血, 應(yīng)使用3-0可吸收線鏡下進行縫扎。對于較小的出血, 可使用雙極電凝進行止血縫合, 完畢后靜脈推注呋塞米進行檢查, 有無尿液外漏。

腫瘤切除范圍應(yīng)根據(jù)術(shù)中快速病理結(jié)果決定, 應(yīng)在術(shù)中切除腫瘤之外1 cm以上的正常腎組織后, 并于創(chuàng)面處隨機多處活檢組織送檢快速病理檢查, 必要時進行根治性腎臟切除手術(shù)。術(shù)后應(yīng)用生物制劑干擾素-a(INF-a)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)等免疫治療, 對預(yù)防和治療轉(zhuǎn)移癌有一定的療效, 腎癌具有多藥物耐藥基因, 對放射治療和化學(xué)治療不敏感。

腹腔鏡下行切除術(shù)是治療小腎癌的有效手段, 創(chuàng)傷小、出血小, 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少, 患者康復(fù)快, 手術(shù)后麻醉藥物使用明顯減少, 但是, 腹腔鏡技術(shù)的要求高, 不易掌握, 只有具備豐富腹腔鏡經(jīng)驗的術(shù)者才能進行。

參考文獻

［1］ 宋希雙, 畢波, 殷積斌, 等.保留腎單位腎癌切除術(shù)的療效與隨訪.中華泌尿外科雜志, 2005, 26(10):683-685.

［收稿日期：2014-04-30］

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