陳光宴

【摘要】目的研究無創(chuàng)機(jī)械通氣(NPPV)治療重癥肺炎合并急性呼吸衰竭(SP-ARF)的臨床療效。方法60例重癥肺炎合并急性呼吸衰竭患者在征得患者家屬同意的前提下隨機(jī)分為兩組, 所有患者均在常規(guī)治療的前提下, 觀察組應(yīng)用NPPV治療, 對(duì)照組給予鼻導(dǎo)管吸氧, 觀察對(duì)比兩組患者治療前后血?dú)夥治龊团R床癥狀、體征等指標(biāo)。結(jié)果兩組患者治療前血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH、PaO2、PaCO2指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過治療之后, 兩組患者上述指標(biāo)均顯著下降, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療之后上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組因病情惡化改有創(chuàng)機(jī)械通氣3例(10.00%), 對(duì)照組改有創(chuàng)機(jī)械通氣14例(46.67%), 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組平均住院時(shí)間(12.57±5.30)d, 顯著少于對(duì)照組(21.48±6.30)d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；因患者出現(xiàn)病情惡化改有創(chuàng)機(jī)械通氣, 觀察組搶救無效死亡1例(3.33%), 對(duì)照組3例(3.33%), 兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論NPPV在臨床應(yīng)用效果滿意, 臨床效果優(yōu)于單純應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧的方式, 在有條件的醫(yī)院應(yīng)推廣應(yīng)用, 但在應(yīng)用過程中, 在發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)正壓通氣控制病情困難時(shí), 應(yīng)盡早行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(IPPV)治療。

【關(guān)鍵詞】重癥肺炎；呼吸衰竭；無創(chuàng)機(jī)械通氣； 療效分析

Analysis of curative effect of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of severe pneumonia patients with acute respiratory failure CHEN Guang-yan. Shandong Academy of Medical Sciences/Jinan University/Shandong Academy of Medical Sciences Institute of Medicine and Life Science, Jinan 250062, China

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical effect of noninvasive mechanical ventilation(NPPV) in the treatment of severe pneumonia complicated with acute respiratory failure(SP-ARF). MethodsDivided 60 SP-ARF patients into observation group and control group under the consent of family, all patients received routine treatment. Observation group received NPPV, control group was treated with nasal catheter oxygen, blood gas analysis and clinical symptoms, signs and other indicators of two groups were observed before and after treatment. ResultsBlood gas indexes pH, PaO2, PaCO2 of two groups before treatment showed no significant difference(P<0.05); after treatment, above indexes of two groups were significantly decreased, there was significant difference(P<0.05); after treatment, the above indexes of observation group were significantly lower than those of control group, there was statistically significant difference(P<0.05), 3 cases(10%) in observation group modified with invasive mechanical ventilation because of exacerbation, 14 cases(46.67%) in control group modified with invasive mechanical ventilation, differences had no statistical significance between two groups(P<0.05); the average hospitalization time in observation group was (12.57±5.30)d, (21.48±6.30)d was significantly less than that in control group, there was statistical difference(P<0.05) for patients with worsening of the disease; when modified with invasive mechanical ventilation, 1 case(3.33%) died due to the rescue in observation group, 3 cases(3.33%) in control group, difference had no statistical significance between twogroups(P>0.05). ConclusionThe clinical application effect of noninvasive positive pressure ventilation(NPPV) is satisfactory, the clinical effect is better than simple application of nasal catheter oxygen manner, it should be popularized and applied in conditional hospital, but invasive positive pressure ventilation(IPPV) treatment should be applied when it is difficult control the disease with noninvasive positive pressure ventilation.

【Key words】Severe pneumonia; Respiratory failure; Noninvasive mechanical ventilation; Curative effect analysis急性呼吸衰竭(acute respiratory failure, ARF)是重癥肺炎患者常見的臨床表現(xiàn), 本文稱為重癥肺炎合并急性呼吸衰竭(SP-ARF)［1］。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭患者效果肯定, 但因其存在創(chuàng)傷性和并發(fā)癥等問題, 影響其應(yīng)用［2］, 無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)的應(yīng)用, 可大大降低這類患者氣管插管率［3］, 患者容易接受, 避免了有創(chuàng)通氣所產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥, 因而廣泛應(yīng)用。無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)是目前最常用的無創(chuàng)通氣技術(shù)［4］, 但是, NPPV在SP-ARF臨床應(yīng)用中有其適用范圍, 本研究旨在探討應(yīng)用NPPV對(duì)治療結(jié)局的影響, 從而總結(jié)出NPPV的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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1資料與方法

1. 1一般資料2011年9月~2013年12月, 選取重癥肺炎合并呼吸衰竭患者60例。所有患者均符合重癥肺炎合并急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將60例各種病因?qū)е碌闹匕Y肺炎合并急性呼吸衰竭的患者, 經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 在征得患者家屬同意的前提下隨機(jī)分為兩組, 觀察組(NPPV組)30例, 其中男17例, 女13例, 年齡49~96歲；對(duì)照組30例, 其中男16例, 女14例, 年齡51~89歲。以上患者分組后的性別、年齡等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1. 2研究方法所有患者均常規(guī)治療。支持治療主要包括液體補(bǔ)充、血流動(dòng)力學(xué)、通氣和營養(yǎng)支持, 起到穩(wěn)定患者狀態(tài)的作用, 而更直接的治療仍需要針對(duì)患者的基礎(chǔ)病因。流行病學(xué)證據(jù)顯示營養(yǎng)不良影響肺炎的發(fā)病和危重患者的預(yù)后。同樣, 臨床資料也支持腸內(nèi)營養(yǎng)可以預(yù)防肺炎的發(fā)生, 特別是對(duì)于創(chuàng)傷的患者。對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥和多器官功能衰竭分解代謝旺盛的重癥肺炎患者, 在起病48 h后應(yīng)開始經(jīng)腸內(nèi)途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持, 一般把導(dǎo)管插入到空腸進(jìn)行喂養(yǎng)以避免誤吸；如果使用胃內(nèi)喂養(yǎng), 最好是維持患者半臥體位以減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)［5］。

觀察組患者治療原發(fā)疾病的同時(shí)立即實(shí)施NPPV, 采用BiPAP Synchrony 呼吸機(jī), 選用口鼻面罩或鼻面罩, 采取半臥位, 通氣模式為雙水平正壓通氣模式(bi-level positive airway pressure, BiPAP), 初始呼氣末正壓 (expiatory positive airway pressure, EPAP) 4~6 cm H2O, 初始吸氣末壓力(inhalepositive airway pressure, IPAP) 8~12 cmH2O。然后根據(jù)患者耐受情況以2 cm H2O/次的水平逐漸遞增至患者的呼吸狀況明顯好轉(zhuǎn), 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)使潮氣量(Vt)≥7 ml/kg 氣道峰壓≤30 cm H2O, 呼吸機(jī)給氧濃度的調(diào)節(jié)在保證SpO2≥90%的前提下盡量<60%［6］。對(duì)照組予以鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧, 調(diào)節(jié)吸氧濃度使經(jīng)皮血氧飽和度≥90%或PaO2≥60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。觀察對(duì)比兩組患者治療前后血?dú)夥治龊团R床癥狀、體征等指標(biāo)。

1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s) 表示, 數(shù)值的比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2. 1兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)檢測兩組治療前血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH、PaO2、PaCO2指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)過治療之后, 兩組上述指標(biāo)均顯著下降, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療之后上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表1。

表1兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較( x-±s, mm Hg)

組別 例數(shù) 時(shí)間 pH 血?dú)夥治?/p>

PaO2 PaCO2

觀察組 30 治療前 7.21±0.23 54.63±11.36 33.54±6.84

治療后 7.42±0.16ab 85.87±16.53ab 45.52±7.89ab

對(duì)照組 30 治療前 7.19±0.17 56.46±12.54 34.84±4.57

治療后 7.31±0.19a 67.56±14.39a 41.90±6.53a

注：與治療前比較, aP<0.05；治療后觀察組與對(duì)照組比較, bP<0.05

2. 2兩組患者治療轉(zhuǎn)歸及其他指標(biāo)比較觀察組因病情惡化改有創(chuàng)機(jī)械通氣3例(10.00%), 對(duì)照組改有創(chuàng)機(jī)械通氣14例(46.67%), 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組平均住院時(shí)間(12.57±5.30)d, 顯著少于對(duì)照組(21.48±6.30)d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；因患者出現(xiàn)病情惡化改有創(chuàng)機(jī)械通氣, 觀察組因搶救無效死亡1例(3.33%), 對(duì)照組3例(3.33%), 兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見表2。

表2兩組患者治療轉(zhuǎn)歸及其他指標(biāo)比較表［n(%),( x-±s)］

組別 例數(shù) 改有創(chuàng)氣管插管率 住院時(shí)間(d) 死亡率

觀察組 30 3(10.00)a 12.57±5.30a 1(3.33)b

對(duì)照組 30 14(46.67) 21.48±6.30 3(3.33)

P <0.05 <0.05 >0.05

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05; bP>0.05

3討論

重癥肺炎合并急性呼吸衰竭是指重癥肺炎出現(xiàn)了呼吸衰竭的臨床表現(xiàn), 其診斷一般需通過動(dòng)脈血?dú)夥治龃_定。如在海平面靜息狀態(tài)下呼吸空氣時(shí), PaO2<60 mm Hg(8 kPa), 或伴有PaCO2>50 mm Hg(6.67 kPa)者, 即為呼吸衰竭［7］。

對(duì)于SP-ARF患者的救治：①控制感染。肺部感染?？烧T發(fā)或加重呼吸衰竭, 在綜合治療中應(yīng)加強(qiáng)抗感染［8］。最好按痰或氣道分泌物菌培養(yǎng)的菌株及藥物敏感試驗(yàn)選用有效的抗生素, 宜用足量、兩種以上的抗生素, 全身及局部用藥(如霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥), 以提高療效［9］。②保持呼吸道通暢, 呼吸衰竭患者, 特別是重癥肺炎患者, 均有不同程度的氣道阻塞, 此是呼吸衰竭加重的重要因素, 應(yīng)積極清除痰液或胃反流液阻塞, 可用多側(cè)孔吸痰管通過鼻腔進(jìn)入咽喉部吸引分泌物并刺激咳嗽, 必要時(shí)用纖維支氣管鏡吸痰［10］。所有患者應(yīng)使用霧化、黏液溶解劑、解痙劑等輔助治療。若以上方法都不能改善氣道阻塞, 應(yīng)建立人工氣道［11］。③機(jī)械通氣。機(jī)械通氣是使用人工方法或機(jī)械裝置產(chǎn)生通氣以代替、輔助或改變患者自主呼吸的一種治療, 亦是臨床上治療呼吸衰竭的最后手段［12］。適應(yīng)證及禁忌證：①適應(yīng)證：原發(fā)病治療無效的進(jìn)行性低氧血癥, 氧療后血氧分壓達(dá)不到安全水平(<60 mm Hg)者；原發(fā)病治療無效的呼吸性酸中毒的進(jìn)行性低通氣者。臨床上呼吸衰竭較重, 或意識(shí)障礙的患者, 經(jīng)綜合治療12~24 h, 通氣無改善, 或呼吸頻率過快(>40次/min)、過慢(<5次/min)或呼吸暫停者, 均可考慮用機(jī)械通氣［13］。②禁忌證：氣胸或縱隔氣腫未經(jīng)引流者, 肺大皰, 出血性休克而血容量尚未補(bǔ)足者, 大咯血或嚴(yán)重肺結(jié)核者［14］。

兩組治療前pH、PaO2、PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過治療之后, 兩組上述指標(biāo)均顯著下降, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療之后上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組患者, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 由此可見, 經(jīng)過面罩吸氧與鼻導(dǎo)管吸氧等對(duì)癥治療之后, 面罩吸氧的效果優(yōu)于對(duì)照組鼻導(dǎo)管吸氧。

觀察組因病情惡化改有創(chuàng)機(jī)械通氣3例(10.00%), 對(duì)照組改有創(chuàng)機(jī)械通氣14例(46.67%), 因此, 無創(chuàng)正壓通氣對(duì)控制患者的病情具有積極的作用；觀察組患者平均住院時(shí)間(12.57±5.30)d, 顯著少于對(duì)照組(21.48±6.30)d, 因患者采用無創(chuàng)正壓通氣后, 患者恢復(fù)較快, 故患者平均住院時(shí)間亦有所縮減；因患者出現(xiàn)病情惡化改有創(chuàng)機(jī)械通氣, 觀察組因搶救無效死亡1例(3.33%), 對(duì)照組3例(3.33%), 兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 因此本研究不會(huì)增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn), 臨床工作中鼻導(dǎo)管與無創(chuàng)正壓通氣在發(fā)現(xiàn)病情無法控制時(shí)候均積極采取有創(chuàng)通氣方法, 有效減少死亡率。

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綜上所述, NPPV在臨床應(yīng)用效果滿意, 優(yōu)于單純應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧的方式, 在有條件的醫(yī)院應(yīng)推廣應(yīng)用, 但在應(yīng)用過程中, 發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)正壓通氣控制病情困難時(shí), 應(yīng)盡早行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。

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［收稿日期：2014-05-20］

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