林鎮(zhèn)榮+陳淑賢+吳盛榮

【摘要】?；目的?；探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage， VSD）結(jié)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的價(jià)值， 為臨床研究提供有力科學(xué)依據(jù)。方法?；42例足踝部軟組織缺損患者作為分析對(duì)象， 遵循隨機(jī)數(shù)字表格法分成兩組， 研究組21例， 采取VSD結(jié)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療， 對(duì)照組采取常規(guī)創(chuàng)面換藥結(jié)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療， 比較分析兩組術(shù)后住院時(shí)間、疼痛評(píng)分、踝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后感染情況等指標(biāo)。結(jié)果?；研究組患者住院時(shí)間平均（28.1±4.6）d， 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均（93.2±6.5）分， 對(duì)照組患者住院時(shí)間平均（16.2±3.3）d， 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均（83.4±5.0）分， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 其他指標(biāo)除了住院費(fèi)用， 如手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、換藥次數(shù)、創(chuàng)面感染、疼痛評(píng)分等， 兩組比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論?；負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）結(jié)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療足踝部軟組織缺損， 能夠有效縮短住院時(shí)間、減少創(chuàng)面感染、促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 建議各醫(yī)院借鑒使用。

【關(guān)鍵詞】?；足踝部軟組織缺損；皮瓣；踝關(guān)節(jié)；創(chuàng)面感染

VSD combined with sural neurovascular flap in repairing soft tissue defects of foot and ankle?；LIN Zhen-rong， CHEN Shu-xian， WU Sheng-rong. Department of Orthopedic， Shantou Chaonan Minsheng Hospital， Shantou 515144， China

【Abstract】?；Objective?；To explore vacuum sealing drainage（VSD） technology combined with sural neurovascular flap in repairing soft tissue defects ankle values ?；?； to provide a strong scientific basis for clinical studies. Methods?；Divided 42 patients with foot soft tissue defect into study group and contrl group， 21 cases in each group， study group received VSD combined sural neurovascular flap repair treatment， control group received conventional wound dressing combines sural neurovascular flap treatment， postoperative hospital stay， pain score， ankle function， postoperative infection and other indicators were comparatively analyzed. Results?；The average hospital stay of study group was （28.1±4.6） d， ankle function score was （93.2±6.5） points， the average hospital stay of control group was （16.2±3.3） d， ankle function score was （83.4±5.0） points， the difference was statistically significant （P<0.05）， other indicators in addition to hospital costs， such as surgical preparation time， number of dressing changes， wound infection， such as pain scores between the two groups， the difference was statistically significant （P<0.05 ）. Conclusion?；VSD combined with sural neurovascular flap can effectively shorten hospital stays， reduce wound infection， promote functional recovery of the ankle join in repairing soft tissue defects of the foot and ankle， it is recommended to clinical promotion.

【Key words】?；Foot and ankle soft tissue defects； Flap； Ankle； Wound infection在外科臨床治療中， 足踝部創(chuàng)傷是十分常見的[1-3}。因?yàn)樽沲撞康奶厥饨馄式Y(jié)構(gòu)， 其皮下軟組織相對(duì)較為薄， 且皮膚的延展能力較差， 再加之該部位皮膚表面的細(xì)菌要較其他部位多， 一旦發(fā)生損傷， 非常容易造成皮膚軟組織的壞死， 該部位的深部骨質(zhì)與肌腱非常容易外露并因此進(jìn)一步導(dǎo)致創(chuàng)面感染， 而該部位的抗感染能力相對(duì)其他部位較差， 給臨床的治療也帶來了較大的困難[4]。隨著目前解剖學(xué)與顯微技術(shù)及創(chuàng)面治療學(xué)的迅猛發(fā)展， 臨床上開始逐漸嘗試使用VSD， 作者選取2009年1月～2013年2月在本院接受治療的足踝部軟組織缺損患者42例， 作為本文的分析對(duì)象， 對(duì)其中21例患者使用了VSD結(jié)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療法， 取得良好效果， 現(xiàn)將分析結(jié)果總結(jié)如下。endprint

1?；資料與方法

1. 1?；一般資料研究病例均選取2009年1月～2013年2月在本院接受治療的足踝部軟組織缺損患者， 共42例， 將患者按照隨機(jī)數(shù)字表格法分成兩組。研究組21例， 平均年齡（43.1±5.4）歲， 創(chuàng)口感染12例， 創(chuàng)面面積為（52.3±5.6）cm2；受傷因素分析：機(jī)器壓傷7例， 燒傷1例， 重物砸傷4例， 交通事故傷8例， 其他因素1例；修復(fù)部位：足跟部3例， 踝部12例， 足部6例， 足踝部創(chuàng)面均并有深部骨質(zhì)與肌腱的外露。對(duì)照組21例， 平均年齡（39.6±4.8）歲， 創(chuàng)口感染10例， 創(chuàng)面面積為（49.2±5.8）cm2；受傷因素分析：機(jī)器壓傷6例， 燒傷2例， 重物砸傷3例， 交通事故傷8例， 其他因素2例；修復(fù)部位：足跟部2例， 踝部14例， 足部5例， 足踝部創(chuàng)面均并有深部骨質(zhì)與肌腱的外露。參選患者均簽署知情書， 并經(jīng)相應(yīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 兩組術(shù)前各基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2?；方法

1. 2. 1?；負(fù)壓封閉引流技術(shù)對(duì)患者使用腰麻或者連續(xù)硬膜外麻醉。①將創(chuàng)面的異物以及壞死組織清除干凈， 打開死腔；②修剪醫(yī)用泡沫制品， 大小與形狀可參照創(chuàng)面大??；③在處理好的泡沫材料內(nèi)進(jìn)行鉆孔， 引入引流管后， 注意材料要將引流管的側(cè)孔以及端孔全部包裹， 防止引流管的阻塞， 要注意每根引流管附近的材料不可超過2 cm；④將裹有引流管、沖洗管的材料填充到創(chuàng)面內(nèi)， 保證材料與創(chuàng)面保持充分的接觸， 避免空隙， 引流管、沖洗管可以從正常組織另戳洞引出， 也可以從創(chuàng)口直接引導(dǎo)而出；⑤應(yīng)用三通接頭將多根引流管接至1～2個(gè)負(fù)壓裝置上。在術(shù)后， 注意需專業(yè)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理， 密切監(jiān)視引流量、創(chuàng)面薄膜有無破壞漏氣、負(fù)壓裝置密封是否完好、引流管接頭是否松動(dòng)、泡沫材料是否變干變硬， 利用沖洗管注射生理鹽水使泡沫材料濕潤變軟；并觀察患肢的血供， 避免因負(fù)壓大造成皮膚缺血， 在引流1周后可行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

1. 2. 2?；皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)法對(duì)照組可在創(chuàng)面清理后行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)， 研究組則需要先行將負(fù)壓裝置拆除后再行手術(shù)， 麻醉方法為連續(xù)硬膜外麻醉， 選擇逆行手術(shù)法取皮瓣， 在皮瓣上方取一橫行切口， 將小隱靜脈暴露， 注意神經(jīng)與營養(yǎng)血管的具體走向， 并調(diào)整皮瓣的位置， 切斷神經(jīng)后， 將血管結(jié)扎。再將周邊皮膚切開至筋膜下， 從深筋膜下將皮瓣與神經(jīng)血管蒂掀起， 注意蒂部包含腓腸神經(jīng)與營養(yǎng)血管筋膜組織， 最后以皮瓣大小為依據(jù)， 將蒂部遠(yuǎn)端直至受區(qū)的皮膚切開形成了一個(gè)通道， 即為皮瓣的走形明道， 期間盡量避免扭曲蒂部， 防止?fàn)坷?在受區(qū)將皮瓣縫合處理好。術(shù)后， 在皮瓣下置入引流管約48 h， 將下肢抬高， 并應(yīng)用抗生素治療約1周， 參照皮瓣微循環(huán)的具體情況來制定是否應(yīng)用抗凝藥物或者是解痙攣藥物。

1. 3?；觀察指標(biāo)觀察踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與疼痛評(píng)分， 同時(shí)觀察兩組患者抗生素使用情況、住院時(shí)間以及費(fèi)用等。疼痛評(píng)分可采取視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)定， 無痛為0分， 劇痛為10分， 分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越強(qiáng)烈；踝關(guān)節(jié)功能可應(yīng)用Takakura評(píng)分進(jìn)行評(píng)定， 包括行走能力、活動(dòng)范圍等， 0分最低， 最高100分， 分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越為嚴(yán)重。

1. 4?；統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究中數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)運(yùn)算， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 行t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料應(yīng)用率（%）表示， 并行χ2檢驗(yàn)， P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?；結(jié)果

對(duì)兩組患者均行術(shù)后隨訪， 隨訪時(shí)間為1年， 42例皮瓣均存活。

2. 1?；兩組隨訪后結(jié)果分析比較研究組中， 1例創(chuàng)面感染， 2例皮瓣部分壞死， 1例皮瓣臃腫， 經(jīng)過清創(chuàng)處理愈合較好， 對(duì)于創(chuàng)口感染及時(shí)換藥， 并經(jīng)抗感染治療有所好轉(zhuǎn)；對(duì)照組中， 7例創(chuàng)面感染， 7例皮瓣部分壞死， 4例皮瓣臃腫， 經(jīng)及時(shí)處理均有好轉(zhuǎn)， 兩組在抗生素使用時(shí)間、疼痛VAS以及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見表1。

2. 2?；兩組患者總體情況比較兩組在換藥次數(shù)、皮瓣切取面積、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間方面比較， 研究組要顯著優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；住院時(shí)間比較， 研究組要長于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在住院費(fèi)用方面比較， 兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 見表2。

3?；討論

應(yīng)用VSD結(jié)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損， VSD屬于新技術(shù)， 最初主要用于治療四肢或者軀干軟組織感染創(chuàng)面， 經(jīng)大量實(shí)踐證實(shí)其效果可靠， 開始逐漸被應(yīng)用到創(chuàng)傷后出現(xiàn)的問題創(chuàng)面治療當(dāng)中[5， 6]。在本文的試驗(yàn)研究中， 21例患者應(yīng)用VSD結(jié)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療， 其中僅有1例發(fā)生了創(chuàng)面感染， 而應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療的對(duì)照組中， 7例發(fā)生了創(chuàng)面感染， 感染率顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

通過與傳統(tǒng)的治療方法比較， VSD結(jié)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療具有較大的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)， 主要包括：①通過VSD治療， 能夠更好地控制創(chuàng)面感染， 經(jīng)負(fù)壓吸引治療， 能夠更好地將創(chuàng)面微小的壞死組織以及分泌物吸出， 從而避免炎性介質(zhì)的大量滲出， 從而減少創(chuàng)面感染的發(fā)生率， 也因此減少了抗生素的使用時(shí)間；②通過負(fù)壓吸引， 盡可能地降低了創(chuàng)面的滲出， 改善了局部微循環(huán)， 加快消退組織水腫， 且VSD技術(shù)可以加快創(chuàng)面微循環(huán)的血流速度， 加強(qiáng)微血管的擴(kuò)張力度， 恢復(fù)創(chuàng)面血供， 為肉芽組織快速生長創(chuàng)造了一個(gè)良好環(huán)境， 并加快了創(chuàng)面愈合， 減少住院時(shí)間；③通過VSD處理后， 創(chuàng)面不再需其他的特殊處理， 減少了換藥給患者帶來的不必要痛苦， 更能減少醫(yī)師的負(fù)擔(dān)， 同時(shí)也緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力；④VSD技術(shù)也可加快肉芽的生長， 且僅需游離植皮就可以將創(chuàng)面覆蓋完整， 僅對(duì)骨外露的部分行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)， 減少了皮瓣的切取面積， 減小對(duì)患者造成的創(chuàng)傷， 而轉(zhuǎn)移成功率也相應(yīng)提高；⑤手術(shù)操作相對(duì)簡捷， 無需復(fù)雜設(shè)備也無需高科技顯微技術(shù)， 手術(shù)時(shí)間相應(yīng)較短， 成功率也較高；⑥對(duì)皮瓣的切取較為安全， 且能夠修復(fù)大面積的足踝部皮膚缺損， 同時(shí)可一期徹底完成；⑦可以在一定范圍內(nèi)靈活地調(diào)整皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)， 并能夠逆行轉(zhuǎn)為修復(fù)踝周各種軟組織損傷。endprint

操作中注意事項(xiàng)：①在清理創(chuàng)面時(shí)， 一定要徹底， 避免死腔遺留隱患， 且注意引流不可以替代清創(chuàng)處理；②盡管VSD技術(shù)能夠最大程度減少創(chuàng)面的滲出， 但仍舊需要系統(tǒng)的抗感染治療， 因?yàn)閂SD會(huì)對(duì)創(chuàng)面造成負(fù)壓以及隔離狀態(tài)， 因此對(duì)厭氧菌的治療不能夠忽略；③經(jīng)VSD的治療， 每天都會(huì)吸出大量的蛋白， 因此要防止出現(xiàn)負(fù)氮平衡情況， 做好對(duì)患者的營養(yǎng)補(bǔ)充， 避免創(chuàng)面營養(yǎng)不良[7， 8]；④使用VSD， 一般情況下， 能夠保持引流有效期為3～10 d， 在操作時(shí)， 需要注意對(duì)肢體做適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)， 要防止因活動(dòng)造成密閉膜受到破壞， 并要多注意引流管情況， 防止松動(dòng)或者脫落發(fā)生[9， 10]。⑤要經(jīng)常對(duì)薄膜做檢查， 根據(jù)引流情況來設(shè)置負(fù)壓吸引的壓力， 在后期， 引流管中的引流液可能會(huì)出現(xiàn)吸引不暢的問題， 此時(shí)， 可用注射器針在引流管靠近皮膚的地方戳一孔， 恢復(fù)引流通暢， 不需要替換引流管；⑥注意保護(hù)腓動(dòng)脈穿支部位的皮膚， 防止薄膜對(duì)血管穿出部位的損傷， 在將VSD拆除后， 需要及時(shí)地行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)， 以防止創(chuàng)面發(fā)生再次感染， 錯(cuò)過手術(shù)最佳時(shí)機(jī)， 因此， 在使用VSD清創(chuàng)時(shí)， 就要使用多普勒做好探查， 減少手術(shù)區(qū)域的污染， 防止引流后造成肢體萎縮或者腫脹。

綜上所述， 應(yīng)用VSD結(jié)合結(jié)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損， 能夠更好地減少患者創(chuàng)面疼痛， 緩解患者痛苦， 并可以減少創(chuàng)面的換藥次數(shù)， 進(jìn)一步減少感染的發(fā)生， 同時(shí)也相應(yīng)減少了抗生素的使用時(shí)間， 提高患者踝關(guān)節(jié)功能， 建議在各醫(yī)院推廣并積極應(yīng)用到臨床當(dāng)中。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2014-04-10]endprint

操作中注意事項(xiàng)：①在清理創(chuàng)面時(shí)， 一定要徹底， 避免死腔遺留隱患， 且注意引流不可以替代清創(chuàng)處理；②盡管VSD技術(shù)能夠最大程度減少創(chuàng)面的滲出， 但仍舊需要系統(tǒng)的抗感染治療， 因?yàn)閂SD會(huì)對(duì)創(chuàng)面造成負(fù)壓以及隔離狀態(tài)， 因此對(duì)厭氧菌的治療不能夠忽略；③經(jīng)VSD的治療， 每天都會(huì)吸出大量的蛋白， 因此要防止出現(xiàn)負(fù)氮平衡情況， 做好對(duì)患者的營養(yǎng)補(bǔ)充， 避免創(chuàng)面營養(yǎng)不良[7， 8]；④使用VSD， 一般情況下， 能夠保持引流有效期為3～10 d， 在操作時(shí)， 需要注意對(duì)肢體做適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)， 要防止因活動(dòng)造成密閉膜受到破壞， 并要多注意引流管情況， 防止松動(dòng)或者脫落發(fā)生[9， 10]。⑤要經(jīng)常對(duì)薄膜做檢查， 根據(jù)引流情況來設(shè)置負(fù)壓吸引的壓力， 在后期， 引流管中的引流液可能會(huì)出現(xiàn)吸引不暢的問題， 此時(shí)， 可用注射器針在引流管靠近皮膚的地方戳一孔， 恢復(fù)引流通暢， 不需要替換引流管；⑥注意保護(hù)腓動(dòng)脈穿支部位的皮膚， 防止薄膜對(duì)血管穿出部位的損傷， 在將VSD拆除后， 需要及時(shí)地行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)， 以防止創(chuàng)面發(fā)生再次感染， 錯(cuò)過手術(shù)最佳時(shí)機(jī)， 因此， 在使用VSD清創(chuàng)時(shí)， 就要使用多普勒做好探查， 減少手術(shù)區(qū)域的污染， 防止引流后造成肢體萎縮或者腫脹。

綜上所述， 應(yīng)用VSD結(jié)合結(jié)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損， 能夠更好地減少患者創(chuàng)面疼痛， 緩解患者痛苦， 并可以減少創(chuàng)面的換藥次數(shù)， 進(jìn)一步減少感染的發(fā)生， 同時(shí)也相應(yīng)減少了抗生素的使用時(shí)間， 提高患者踝關(guān)節(jié)功能， 建議在各醫(yī)院推廣并積極應(yīng)用到臨床當(dāng)中。

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[收稿日期：2014-04-10]endprint

操作中注意事項(xiàng)：①在清理創(chuàng)面時(shí)， 一定要徹底， 避免死腔遺留隱患， 且注意引流不可以替代清創(chuàng)處理；②盡管VSD技術(shù)能夠最大程度減少創(chuàng)面的滲出， 但仍舊需要系統(tǒng)的抗感染治療， 因?yàn)閂SD會(huì)對(duì)創(chuàng)面造成負(fù)壓以及隔離狀態(tài)， 因此對(duì)厭氧菌的治療不能夠忽略；③經(jīng)VSD的治療， 每天都會(huì)吸出大量的蛋白， 因此要防止出現(xiàn)負(fù)氮平衡情況， 做好對(duì)患者的營養(yǎng)補(bǔ)充， 避免創(chuàng)面營養(yǎng)不良[7， 8]；④使用VSD， 一般情況下， 能夠保持引流有效期為3～10 d， 在操作時(shí)， 需要注意對(duì)肢體做適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)， 要防止因活動(dòng)造成密閉膜受到破壞， 并要多注意引流管情況， 防止松動(dòng)或者脫落發(fā)生[9， 10]。⑤要經(jīng)常對(duì)薄膜做檢查， 根據(jù)引流情況來設(shè)置負(fù)壓吸引的壓力， 在后期， 引流管中的引流液可能會(huì)出現(xiàn)吸引不暢的問題， 此時(shí)， 可用注射器針在引流管靠近皮膚的地方戳一孔， 恢復(fù)引流通暢， 不需要替換引流管；⑥注意保護(hù)腓動(dòng)脈穿支部位的皮膚， 防止薄膜對(duì)血管穿出部位的損傷， 在將VSD拆除后， 需要及時(shí)地行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)， 以防止創(chuàng)面發(fā)生再次感染， 錯(cuò)過手術(shù)最佳時(shí)機(jī)， 因此， 在使用VSD清創(chuàng)時(shí)， 就要使用多普勒做好探查， 減少手術(shù)區(qū)域的污染， 防止引流后造成肢體萎縮或者腫脹。

綜上所述， 應(yīng)用VSD結(jié)合結(jié)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損， 能夠更好地減少患者創(chuàng)面疼痛， 緩解患者痛苦， 并可以減少創(chuàng)面的換藥次數(shù)， 進(jìn)一步減少感染的發(fā)生， 同時(shí)也相應(yīng)減少了抗生素的使用時(shí)間， 提高患者踝關(guān)節(jié)功能， 建議在各醫(yī)院推廣并積極應(yīng)用到臨床當(dāng)中。

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