張俊爍 彭淮都 蔡楚東 方喜

腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)腹膜外隧道式平坦型結(jié)腸造口臨床觀察

張俊爍 彭淮都 蔡楚東 方喜

目的 探討腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù))中經(jīng)腹膜外隧道式平坦型結(jié)腸造口的操作方法及其療效。方法 對36例低位直腸癌和肛管癌患者行腹腔鏡輔助Miles術(shù)時施行腹膜外隧道式平坦型乙狀結(jié)腸造口術(shù)后情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 36例患者術(shù)后造口情況良好, 未發(fā)現(xiàn)有造口血運障礙、內(nèi)陷、壞死, 未發(fā)現(xiàn)有造口旁疝、腹內(nèi)疝。結(jié)論 腹腔鏡Miles術(shù)經(jīng)腹膜外隧道式平坦型結(jié)腸造口操作簡單, 并發(fā)癥發(fā)生率低, 術(shù)后排便功能恢復(fù)好, 值得推廣。

腹腔鏡；直腸腫瘤；腹膜外；結(jié)腸造口

Miles手術(shù)是治療直腸癌的經(jīng)典術(shù)式, 乙狀結(jié)腸的永久性造口是關(guān)鍵步驟之一。臨床上常采用腹膜內(nèi)隆起型的造口方法, 但有研究表明, 這種造口方法的并發(fā)癥發(fā)生率很高, 常見的并發(fā)癥有造口回縮、造口狹窄、造口缺血壞死、造口旁疝、內(nèi)疝、造口處黏膜糜爛等。近年來, 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展, 腹腔鏡下Miles術(shù)操作亦日益成熟, 經(jīng)腹膜外隧道式平坦型結(jié)腸造口也越來越受外科醫(yī)師的青睞和病患者的一致認(rèn)可。近3年來, 本科對于36例低位直腸癌和肛管癌患者行腹腔鏡輔助Miles術(shù), 術(shù)中采用經(jīng)腹膜外隧道式平坦型乙狀結(jié)腸單腔造口, 取得滿意效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例, 男22例, 女14例, 年齡30～74歲, 平均年齡52歲。病史4～15個月。本組36例患者,有32例為低位直腸癌, 其余4例為肛管癌。腫瘤距離肛緣0.5～5.0 cm。術(shù)前均有病理證實而且無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。Dukes A期6例, Dukes B期19例, Dukes C期7例, Dukes D期4例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)取截石位, 取臍部10 mm戳孔為觀察孔, 輔助操作孔取2個, 分別在臍右側(cè)4 cm及左麥?zhǔn)宵c位置作5 mm戳孔, 主操作孔于右麥?zhǔn)宵c作10 mm戳孔。在術(shù)前就要確定好人工肛門的位置, 通常選擇易于管理的部位。要遵循直腸癌全系膜切除原則, 于左下腹部作一直徑約3.0 cm的造口, 將相應(yīng)的皮膚、皮下組織一一切除, “+”切開腹外斜肌腱膜, 使肌層撐開到達(dá)腹膜外間隙, 為以便于容納造口段結(jié)腸和系膜, 首先要使腹膜外間隙及側(cè)腹膜相通, 使其形成一條2～3橫指寬的腹膜外隧道。切開切口下腹膜, 將乙狀結(jié)腸提出并切斷, 結(jié)扎遠(yuǎn)端后并納入腹腔, 近端結(jié)扎采用7號絲線, 結(jié)扎后保留結(jié)扎線, 將其納入腹腔后縫合開口處。制作平坦型人工肛門：將止血鉗順腹膜外隧道伸入, 目的是將近端結(jié)腸結(jié)扎線拉出, 至造口皮膚外約0.5 cm為宜, 開放乙狀結(jié)腸造口, 先四點縫合腸管斷端與固定造口皮膚, 然后再于其間順次縫針, 注意針距保持在0.8 cm為宜?？p合時要注意從腸管的遠(yuǎn)端黏膜側(cè)進(jìn)針, 要確保貫穿結(jié)腸的全層, 然后再從造口皮膚內(nèi)緣真皮層穿出縫合?？p合完畢后要用凡士林紗布將人工肛門口覆蓋好, 并接粘貼式肛袋。會陰部手術(shù)同常規(guī)Miles手術(shù), 將標(biāo)本移去。對于術(shù)后擬行盆腔放療的病例, 經(jīng)腹腔鏡關(guān)閉盆底腹膜。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月～2年, 3例初期發(fā)生造瘺口水腫, 其余均未見并發(fā)癥。腸功能恢復(fù)初期(1～2周), 大便多不受意識控制, 次數(shù)較多(每日約5～8次)；術(shù)后初期大便較稀, 2～3個月后, 大便逐漸成形, 4～6個月后排便逐漸規(guī)律。便前腹部有脹感, 加腹壓利于糞便排出, 排便意識控制作用明顯。

3 討論

在我國, 直腸癌患者具有低位、低齡的特點, 以距肛門5 cm以下的低位直腸癌患者為例, 占發(fā)患者群的比例高達(dá)81%～98%, 與歐美國家相比, 明顯偏高。為使患者避免腹壁造口, 臨床常采用保留肛門括約功能的手術(shù), 與發(fā)達(dá)國家相比, 我國公民的衛(wèi)生保健意識薄弱, 患者被檢查出時通常已是直腸癌中晚期, 因此在治療時必須行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。Miles手術(shù)是治療低位直腸癌和肛管癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式, 其中乙狀結(jié)腸造口是其關(guān)鍵步驟之一, 直接影響患者日后的生活質(zhì)量。近年來, 腹腔鏡Miles術(shù)已在國內(nèi)外逐步推廣, 其效果與開腹術(shù)相似［1,2］, 但微創(chuàng)優(yōu)勢明顯, 熟練操作, 手術(shù)時間不會長于開腹術(shù)［3］；由于術(shù)中未采用機(jī)械化縫合器, 因此具有經(jīng)濟(jì)性的優(yōu)勢。腹腔鏡Miles術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢, 腹壁并無較大的切口, 造口位置的選擇要考慮便于術(shù)后粘貼造口袋等,因此, 造口位置的選擇范圍更大。在腹腔鏡下, 縫閉結(jié)腸與側(cè)腹壁之間隙較為困難, 術(shù)后也很容易導(dǎo)致腹內(nèi)疝。傳統(tǒng)手術(shù)治療直接經(jīng)腹壁切口提出乙狀結(jié)腸造口, 本文在腹腔鏡Miles手術(shù)中采用腹膜外隧道式平坦型乙狀結(jié)腸造口, 具有明顯的優(yōu)勢：①不需要將結(jié)腸與側(cè)腹壁的間隙縫閉, 因此不易形成腹內(nèi)疝；采用經(jīng)腹膜外隧道式平坦型造口術(shù), 改變傳統(tǒng)的隆起型造口, 造口與皮膚平行, 降低了造口周圍皮膚炎、腸黏膜、腸管脫垂及造口處結(jié)腸黏膜糜爛或潰瘍的發(fā)生率。②在結(jié)腸被覆的腹膜保護(hù)與防御功能下, 傳統(tǒng)術(shù)后易發(fā)生的腸管回縮、脫出及旁疝往往不會發(fā)生。即便發(fā)生感染等狀況,炎癥也僅僅發(fā)生于腹膜外, 不會擴(kuò)散至腹腔內(nèi)。③無需將造口處下方壁層腹膜切開, 在隧道與腸管之間形成廣泛的粘連,這樣發(fā)生腹內(nèi)疝的機(jī)率大大降低。④由于造口段乙狀結(jié)腸的壁層腹膜能夠非常敏銳地感受機(jī)械性刺激, 因此當(dāng)腸內(nèi)容物通過時, 壁層腹膜神經(jīng)末梢能夠敏銳地感覺到, 從而逐漸形成排便感。通過臨床實踐, 在實際操作中有以下幾點體會：①造口的位置要選擇合適, 為便于佩戴造口袋及清潔人工肛門, 造口位置要避免皮膚皺折和瘢痕處, 不能太低也不能靠外［4］。②隧道寬一般為2～3橫指, 乙狀結(jié)腸拖出應(yīng)緩慢, 避免扭轉(zhuǎn)及暴力, 降低隧道內(nèi)乙狀結(jié)腸張力, 避免由于系膜血管損傷造成的腸管缺血。③在放置降結(jié)腸與隧道內(nèi)乙狀結(jié)腸時要注意使其保持鈍角, 在拖出乙狀結(jié)腸時應(yīng)注意使其沿著腹壁行弧形拖出, 以免影響腸管的血供和腸腔的通暢。④造口處一期開放可使腸內(nèi)容物及早排出以減輕腸腔內(nèi)壓力, 使腸管的血運得到改善, 加快腸功能的恢復(fù)速度, 患者亦還早進(jìn)食, 促使患者盡快康復(fù)。

綜上所述, 腹腔鏡Miles術(shù)經(jīng)腹膜外隧道式平坦型結(jié)腸造口操作簡化, 且并發(fā)癥發(fā)生率低, 術(shù)后排便功能恢復(fù)好,值得推廣。

［1］ 李寧.迎接腹腔鏡下結(jié)腸直腸癌手術(shù)治療的新時代.腹部外科, 2006, 19(2):68.

［2］ Morino M, Parini U, Giraudo G, et al.Laparoscopic total mesorectal excision: a consecutive series of 100 patients.Ann Surg, 2003, 237(3):335-342.

［3］ 金紅旭, 張雪峰.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹直腸癌根治術(shù)的臨床對照研究.中華普通外科雜志, 2006, 2(4):257-259.

［4］ 張連陽.腸造口的定位原則.大腸肛門病外科雜志, 2004, 10(2):89.

2014-04-02］

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