張小彬 陸云飛

隱匿性乳腺癌的診治分析

張小彬 陸云飛

目的 探討隱匿性乳腺癌( occult breast cancer, OBC) 的診斷與治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析8例隱匿性乳腺癌的診斷與治療方法, 隨訪預后。結(jié)果 8例腋窩腫塊免疫組化, 2例雌激素受體(ER)及孕激素受體(PR)均陽性, 1例雌激素受體( ER)陽性, 1例孕激素受體( PR)陽性。乳腺癌根治或改良根治術(shù)后標本全乳房多次連續(xù)病理切片, 3例為浸潤性導管癌, 2例為導管內(nèi)癌, 3例未找到病灶。結(jié)論 腋窩淋巴結(jié)活檢、免疫組化分析及排除相關(guān)轉(zhuǎn)移癌部位的輔助檢查對隱匿性乳腺癌的診斷具有重要意義, 手術(shù)根據(jù)具體情況行改良根治術(shù)或保乳手術(shù), 術(shù)后輔以化療、放療及內(nèi)分泌、靶向治療等綜合治療。

隱匿性；乳腺癌；腋窩腫塊

隱匿性乳腺癌(occult breast cancer, OBC)是一種來源于乳腺但臨床查體及影像學檢查均未能發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊, 表現(xiàn)為腋窩腫塊或其他部位轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)的一種特殊類型乳腺癌。OBC臨床罕見［1］, 最早首先由 Halsted［2］提出, 因臨床罕見,無統(tǒng)一的診療標準, 容易誤診。為提高對OBC的認知及診療,對本院2005年1月～2012年12月收治的8例PHPT患者患者行回顧性分析結(jié)合相關(guān)研究報道, 分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例患者全部為女性, 年齡38～52歲, 平均年齡43.28歲。病程3個月～1年。所有病例均以腋窩腫塊為首發(fā), 其中3例發(fā)展為轉(zhuǎn)移癌分別為肝轉(zhuǎn)移2例、骨轉(zhuǎn)移1例。左側(cè)腋窩腫塊3例, 右側(cè)腋窩腫塊5例。雙側(cè)乳腺查體均未捫及乳腺腫塊。影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)疑似癌癥病灶。

1.2 診斷過程 8例患者均以腋窩腫塊進行性增大而就診,其中5例在院外多次就診均未能明確診斷而轉(zhuǎn)來本院。8例患者中腋窩單發(fā)、不固定、不融合腫塊者有3例, 其余5例腫塊均多發(fā)、固定、融合成團。3例單發(fā)腫塊者行腋窩淋巴結(jié)活檢,其余5例行腫物空心針穿刺活檢。結(jié)果8例病理均為轉(zhuǎn)移性乳腺癌, 加行淋巴結(jié)免疫組化檢查, ER、PR 陽性提示乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 但陰性也不能排除乳腺癌［3］。同時應(yīng)行相關(guān)輔助檢查排除了來源于消化道、甲狀腺、卵巢、肺部等腺癌來源的可能。才能考慮診斷為隱匿性乳腺癌。

1.3 治療方法 所有病例均行乳腺癌改良根治術(shù), 腋窩淋巴結(jié)均清掃到第三組淋巴結(jié)。術(shù)后先輔助化療再輔助放療。根據(jù)ERPR受體情況給予輔助內(nèi)分泌治療。Her-2 陽性患者因經(jīng)濟條件限制均未給予赫賽汀治療。所有患者均按計劃完成所有治療, 過程順利。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 術(shù)后將所有標本均送做病理檢查, 3例乳腺未見腫瘤；3例為浸潤性導管癌, 病灶分別為0.2、0.3、0.35 cm；2例為導管內(nèi)癌, 病灶分別為0.1、0.2 cm。腋窩淋巴結(jié)病均提示為轉(zhuǎn)移癌, 免疫組化均提示轉(zhuǎn)移性乳腺癌。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪2～5年, 所有患者均完成隨訪, 無失訪病例。2例淋巴結(jié)未融合成團患者隨訪達到5年均未見復發(fā)轉(zhuǎn)移。2例伴有肝轉(zhuǎn)移患者治療結(jié)束6～8個月后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶增多并出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移后于術(shù)后20～22個月死亡。1例骨轉(zhuǎn)移患者治療結(jié)束后1年相繼出現(xiàn)肝肺轉(zhuǎn)移于術(shù)后26個月死亡。另3例患者也在術(shù)后1～3年出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移并于術(shù)后2～4年死亡。

3 討論

OBC具有特殊的生物學特性即乳腺原發(fā)灶生長緩慢或停滯, 而腋窩轉(zhuǎn)移灶生長速度相對較快的特點。因此臨床上查體及影像學檢查均不容易發(fā)現(xiàn)乳腺病灶而多以腋窩進行性淋巴結(jié)腫大為最主要表現(xiàn)。OBC起病隱匿, 臨床罕見, 容易被患者及臨床醫(yī)師忽視而造成誤診。本組8例患者均發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大2～7個月后才就診, 其中5例在院外多次就診均未能確診而導致病情延誤。因此發(fā)現(xiàn)不明原因的腋窩淋巴結(jié)進行性增大患者, 淋巴切除活檢或空心針穿刺活檢是必要的檢查手段, 否則容易漏診。但腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可來源于多個部位如消化道腫瘤、甲狀腺、卵巢、肺部等, 因此對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的患者除了加行免疫組化檢查以進一步明確診斷外還需行胸、腹、盆腔CT 等相關(guān)輔助檢查排除乳腺以外的來源, 才能確診為隱匿性乳腺癌。［4,5］。本組病例中有4例免疫組化ER/PR陽性, 提示乳腺來源, 占病例總數(shù)的1/2。OBC中并不是所有患者都能檢出乳腺病灶的, Wang X統(tǒng)計乳腺癌病灶的檢出比例約為2/3左右［6］。本組病例乳腺病灶檢出率接近2/3與Wang X統(tǒng)計統(tǒng)計的相似。連續(xù)病理切片或全乳大塊病理切片檢查能增加發(fā)現(xiàn)乳腺發(fā)現(xiàn)隱匿灶的幾率。

OBC發(fā)病率低, 缺乏診斷和治療的直接循證醫(yī)學證據(jù),因此OBC的治療目前尚無統(tǒng)一標準。雖然OBC患者乳腺病灶微小或找不到但并不能按照原位癌來處理, 多數(shù)學者認為可參照乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療指南行乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù), 術(shù)后輔以化療、放療、內(nèi)分泌、靶向治療等綜合治療。 近來有研究［7,8］顯示OBC患者行根治術(shù)和保留乳腺的手術(shù), 術(shù)后存活率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 因此有部分學者對此提出異議［9］, 認為可以完整保留乳房只行腋窩淋巴結(jié)清掃, 術(shù)后再輔以相關(guān)治療并術(shù)后嚴密隨訪, 一旦發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶即行相應(yīng)處理。2012版乳腺癌NCCN指南也指出：對于OBC, 典型方案為全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù), 但采用腋窩淋巴結(jié)清掃+全乳放療手段也取得了很大成功。因此治療上可以結(jié)合患者的實際情況如乳腺的影像學檢查是否發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶、患者是否有保乳意愿、患者是否有放療禁忌證等來衡量是否保乳。本組病例因患者全部不要求保乳, 要求行乳房切除手術(shù), 因此全部行了乳腺癌改良根治術(shù)。

雖然OBC是一種特殊類型的乳腺癌, 但其影響其預后的主要因素與普通乳腺癌類似［10］, 如原發(fā)癌的病理類型、分子分型、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目、是否有鎖骨上及其它部位的遠處轉(zhuǎn)移等有關(guān)。三陰乳腺癌、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多、有鎖骨上或其它部位的遠處轉(zhuǎn)移其存活率曲線隨之下降。但也有一些特殊的預后因素, 如與發(fā)現(xiàn)腋窩腫塊至就診時間間隔長短有關(guān), 而與轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)大小、是否發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)癌及原發(fā)灶的大小無關(guān)。本組病例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移及腋窩淋巴結(jié)融合固定、轉(zhuǎn)移數(shù)目多的患者預后均較差, 生存期均未超過5年。

由于OBC發(fā)病率低, 臨床缺少大量病例的研究, 主要以小樣本調(diào)查為主, 診治依據(jù)相對匱乏, 仍有待于尋找進一步的循證醫(yī)學證據(jù)。

［1］ 趙宏, 宣立學, 王一澎, 等.隱匿性乳腺癌的診斷和治療.中國腫瘤臨床與康復, 2007(8):135.

［2］ Halsted W S.The Results of radical operations for the cureof carcinoma of the breast.Ann Surg, 1907, 46(1): 1.

［3］ 毛艷, 黃歐, 沈坤煒.乳腺疾病的穿刺活檢.中國實用外科雜志, 2011, 31( 1) : 103-105.

［4］ Hur SM, Cho DH, Lee SK, et al.Occult breast cancers manifesting as axillary lymph node metastasis in men: a two-case report.J Breast Cancer, 2012, 3(15): 359-363.

［5］ Gonzalez-Perez LM, Infante-Cossio P, Crespo-Torres S, et al.Mandibular metastases as first clinical sign of an occult malebreast cancer.Int J Oral Maxillofac Surg, 2012, 10(41):1211-1214.

［6］ Wang X, Zhao Y, Cao X.Clinical benefits of mastectomy ontreatment of occult breast carcinoma presenting axillary metastases.Breast J, 2010, 1(16): 32-37.

［7］ Varadarajan R, Edge SB, Yu J, et al.Prognosis of occult breastcarcinoma presenting as isolated axillary nodal metastasis.Oncology,2006, 71(5-6): 456-459.

［8］ He M, Tang LC, Yu KD, et al.Treatment outcomes and unfavorable prognostic factors in patients with occult breast cancer.Eur J Surg Oncol, 2012, 11(38): 1022-1028.

［9］ 王紅鮮, 陶霖玉, 齊柯, 等.隱匿性乳腺癌診治探討.實用癌癥雜志, 2011, 26( 3) : 274-276.

［10］ Montagna E, Bagnardi V, Rotmensz N, et al.Immunohistochemically defined subtypes and outcome in occult breast carcinoma with axillary presentation.Breast Cancer Res Treat, 2011, 3(129): 867-875.

2014-04-18］

530021 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

陸云飛