李春光,李曉燕,杲 飛,高茂龍

(北京老年醫(yī)院，北京100095)

宮頸接觸性出血( cervical contactive bleeding，CCB)是指性交或婦科檢查時(shí)觸碰性宮頸出血，CCB是婦科常見的癥狀之一，宮頸柱狀上皮外移及多種疾病均可導(dǎo)致CCB[1]。本研究回顧分析2012年1月至2013年6月本院門診175例宮頸接觸性出血患者的臨床資料，與同期175例門診就診的無宮頸接觸性出血患者的臨床資料相比較。探討CCB病因分布特點(diǎn)及CCB的有效診治途徑。

1 資料與方法

1.1臨床資料2012年1月至2013年6月本院門診175例宮頸接觸性出血患者，均有性生活或婦科檢查時(shí)宮頸接觸性出血，病程1天-1年。對(duì)照組為同期175例門診就診的無宮頸接觸性出血的患者。兩組入選病例年齡25-59歲，觀察組平均年齡39.2±13.4，對(duì)照組平均年齡37.1±11．9。兩組年齡比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.55，P>0.05)。

1.2檢查方法

1.2.1 婦科檢查及分泌物常規(guī)化驗(yàn) 全部病例記載病史，行婦科檢查記錄宮頸、陰道及分泌物形態(tài)性狀，取分泌物送檢白帶常規(guī)及細(xì)菌性陰道病檢測(cè)。

1.2.2 液基薄層宮頸細(xì)胞學(xué)篩查(TCT) 全部病例均行TCT檢查，細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用TBS分類法，分別為：①正常范圍。②鱗狀上皮細(xì)胞異常，包括無明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)；不除外鱗狀上皮內(nèi)高度病變(ASC-H)；鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LSIL)；鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)；鱗狀細(xì)胞癌(SCC)。③腺細(xì)胞異常，包括不典型腺上皮細(xì)胞(AGC)；原位腺癌(AIS)；腺癌(AC)。細(xì)胞學(xué)檢查提示≥ASCUS者為TCT陽性。ASC-H；HSIL及其以上級(jí)別為高級(jí)別病變。

1.2.3 陰道鏡檢查及鏡下定位活檢 對(duì)全部TCT陽性、部分陰性及TCT取材不滿意但自愿接受陰道鏡檢查的患者行陰道鏡檢查，依次使用3種化學(xué)試劑，即：生理鹽水，5%醋酸溶液和復(fù)方碘溶液，按照前后順序進(jìn)行陰道鏡檢查，對(duì)其宮頸進(jìn)行：宮頸影像化；評(píng)估轉(zhuǎn)化區(qū)；經(jīng)陰道鏡指導(dǎo)下的宮頸活檢術(shù)；陰道鏡檢查后無需取宮頸活檢的建議。具體操作原則為：①對(duì)于TCT結(jié)果為ASC-US，陰道鏡檢宮頸外口被覆上皮未見異常，允許6個(gè)月后復(fù)查TCT；對(duì)于Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)，疑病變?yōu)長(zhǎng)SIL以上級(jí)別，直接在病變最嚴(yán)重的部位多點(diǎn)取材；對(duì)于Ⅱ及Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)除上述外應(yīng)加行刮取宮頸管內(nèi)膜組織(ECC)。②對(duì)于 TCT為ASC-H；HSIL；AGC均應(yīng)取多點(diǎn)活檢。將所取組織用10%福爾馬林固定后送病理檢查。宮頸病變組織病理診斷結(jié)果包括：陰性/炎癥；CINⅠ即濕疣病變、低度的鱗狀上皮病變、輕度不典型增生；CINⅡ即中度不典型增生；CINⅢ包括重度不典型增生和原位癌；CGIN宮頸腺上皮內(nèi)腫瘤；AIS原位腺癌；微小浸潤(rùn)癌(包括鱗狀細(xì)胞癌及腺癌)；宮頸浸潤(rùn)癌。CINⅠ及其以上級(jí)別為陰道鏡病理結(jié)果陽性。液基薄層宮頸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本及宮頸活檢組織由本院病理科檢查報(bào)告。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用校正χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組婦科檢查及分泌物常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果

見圖1。

圖1 兩組婦科檢查及分泌物常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果〔n〕

2.2兩組細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

見表1。

兩組患者均行TCT檢查，觀察組中7例TCT標(biāo)本因紅細(xì)胞過多影響制片及閱片，TCT取材不滿意率為4.0%。其余168例TCT結(jié)果其中陰性及炎性反應(yīng)性細(xì)胞138例,ASCUS:16例；ASC-H：3例；LSIL：4例；HSIL：5例；CA：2例。觀察組TCT陽性總例數(shù)：30例，高級(jí)別病變例數(shù)為10例。對(duì)照組1例TCT取材不滿意，細(xì)胞數(shù)過少，建議重新取材，TCT取材不滿意率為0.6%。其余174 例TCT結(jié)果其中陰性及炎性反應(yīng)性細(xì)胞139例,ASCUS:27例；ASC-H：1例；LSIL：6例；HSIL：2例；本組未檢出宮頸癌。對(duì)照組TCT陽性總例數(shù)35例，高級(jí)別病變例數(shù)為3例。兩組取材不滿意率，TCT陽性率及高級(jí)別病變率統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

2.3陰道鏡下活檢病理結(jié)果與TCT比較

觀察組TCT陽性者30例，經(jīng)陰道鏡檢查及鏡下活檢病理分析陽性者20例，TCT與陰道鏡下活檢病理結(jié)果陽性符合率為61.7%(20/30)。對(duì)照組TCT陽性者35例，陰道鏡活檢病理陽性者23例，TCT與陰道鏡下活檢病理結(jié)果陽性符合率為65.7%(23/35)。兩組陽性符合率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2= 0.007，P=0.936)。另觀察組中取材不滿意者7例，TCT結(jié)果陰性或炎性反應(yīng)但有不同程度反復(fù)接觸性出血者且自愿要求進(jìn)一步陰道鏡檢查者30例，共計(jì) 37例，行陰道鏡檢查及活檢病理結(jié)果回報(bào)：13例陽性，其中1例取材不滿意者活檢病理回報(bào)為宮頸鱗癌，TCT與陰道鏡下活檢病理結(jié)果陰性符合率為64.9%(24/37)。對(duì)照組中取材不滿意者1例，TCT結(jié)果陰性或炎性反應(yīng)且自愿要求進(jìn)一步陰道鏡檢查者18例，共計(jì)19例行陰道鏡檢查及活檢病理結(jié)果回報(bào)：2例病理結(jié)果陽性，TCT與陰道鏡下活檢病理結(jié)果陰性符合率為89.5%(17/19)。兩組陰性符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.877，P=0.049)。

表1 兩組細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

3 討論

CCB作為宮頸病變臨床常見癥狀之一，明確其病因并對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化診治尤為重要。CCB病因分布廣泛，本觀察研究結(jié)果表明CCB在臨床上以宮頸柱狀上皮外移為主，其次發(fā)病率高低依次為炎癥、子宮頸息肉、尖銳濕疣、子宮內(nèi)膜異位、宮頸癌。值得提出的是宮頸柱狀上皮外移，舊稱“宮頸糜爛”，既往的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)導(dǎo)致有悖醫(yī)學(xué)倫理的過度治療，給患者帶來了身心負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)損失。宮頸的這種生理改變其成因?yàn)槁殉卜置诘拇萍に厥棍[柱交界外移至宮頸陰道部所致[2]。柱狀上皮為單層上皮，較復(fù)層鱗狀上皮薄，更容易導(dǎo)致機(jī)械性接觸出血，且柱狀上皮在陰道酸性環(huán)境下不斷的化生，這種化生上皮抗菌能力較差，更容易遭受致病菌侵襲而感染[3]，進(jìn)而更容易發(fā)生接觸性出血。

對(duì)本觀察研究中兩組病例的TCT檢查結(jié)果進(jìn)行分析，TCT結(jié)果陽性率兩組間無明顯差異，但觀察組高級(jí)別病變的檢出率明顯高于對(duì)照組，分析其原因可能為：宮頸病變患者早期常無明顯癥狀，隨病變發(fā)展可表現(xiàn)為接觸性(性交后)出血和婦科檢查后出血及陰道排液，因此，在接觸性出血的患者中，發(fā)生宮頸浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)性大大增加[4]，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。在臨床診療過程中，對(duì)于宮頸接觸性出血的患者，必須給予常規(guī)婦科檢查，分泌物常規(guī)化驗(yàn)，尤其是TCT篩查等措施進(jìn)行分流處置，盡早分流宮頸病變及宮頸癌患者，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，不延誤治療時(shí)機(jī)。對(duì)于宮頸生理性改變及良性病變，給予患者正確的心理疏導(dǎo)及必要可行的對(duì)癥處理。

觀察組TCT取材不滿意率明顯高于對(duì)照組，兩組TCT與陰道鏡檢查病理結(jié)果比較：兩組TCT異常者行陰道鏡檢查后陽性符合率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但兩組陰性符合率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觸血組陰性符合率明顯低于對(duì)照組，且有一例宮頸癌患者TCT取材不滿意，經(jīng)陰道鏡檢病理證實(shí)為宮頸癌。分析原因可能為宮頸接觸性出血，標(biāo)本中大量血細(xì)胞影響TCT制片及閱片，一定程度上增加了TCT的漏診率，故臨床上對(duì)于高度可疑的病例僅行TCT檢查是不夠的，TCT檢查陰性者也并不能完全排除宮頸上皮內(nèi)病變或浸潤(rùn)癌的可能性。較為經(jīng)濟(jì)可行的辦法是對(duì)此類人群進(jìn)行陰道鏡檢查及宮頸活體組織病理學(xué)檢查。目前發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)出現(xiàn)下述情況者已推薦行陰道鏡檢查：①持續(xù)性交后出血或婦科檢查時(shí)接觸性出血；②性交后出血的同時(shí)有一次宮頸細(xì)胞學(xué)陽性者；③性交后出血或接觸性出血伴反復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)均有異常者。對(duì)上述患者行宮頸活體組織病理學(xué)檢查可以進(jìn)一步明確診斷，避免漏診或延誤最佳治療時(shí)機(jī)[5]。

總之，宮頸接觸性出血的患者，宮頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌發(fā)生率明顯增加，應(yīng)該給予常規(guī)婦科檢查，陰道分泌物檢查及液基薄層宮頸細(xì)胞學(xué)篩查(TCT)，進(jìn)行必要的分流診治，對(duì)于TCT陽性患者及反復(fù)發(fā)生宮頸接觸性出血患者，即使TCT陰性者，也并不能排除CIN或浸潤(rùn)癌的可能性，均應(yīng)使用TCT聯(lián)合陰道鏡檢查以提高接觸性出血患者中宮頸癌與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的檢出率，對(duì)其早期診斷及治療起到了重要作用。

作者簡(jiǎn)介：李春光，35歲，女，學(xué)士，主治醫(yī)師。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李國(guó)俊，王蘭芳，鄒維霞，等．接觸性陰道出血1574例臨床分析[J]．中國(guó)臨床醫(yī)生，2004，32(9)：31.

[2]Chang AR.Erosion of the uterine cervix:an anachronism[J].Aust NZ J Obstet Gynaecol,1991,31:358.

[3]劉引串，騰振娟，于麗霞，等.宮頸糜爛患者沙眼衣原體及淋病感染的調(diào)查[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17：373.

[4]Stern J．Preventing cervical conization by achievingsatisfactory coloscopy with hygroscopic cervical dilators[J]．Am J Obstet Gynecology,1990，163(2)：176．

[5]王雪霞.探討接觸性(性交后)出血與宮頸癌的發(fā)病關(guān)系[J].中國(guó)婦幼保健,2008,23:3430.