韓云學(xué)

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 寶山分院,上海200431)

兒童肺結(jié)核的臨床癥狀和體征并不典型,極容易發(fā)生誤診和漏診的情況。多層螺旋 CT以其快速的容積掃描，能夠進(jìn)行大范圍及薄層掃描，強(qiáng)大的后處理功能可以提供多角度、多方位圖像，為兒童肺結(jié)核提供了有效的檢查手段[1]。但人體接受過量射線可引起細(xì)胞不可逆的損害及染色體畸變，兒童對(duì) X 射線的敏感性是成人的10 倍，所以兒童采用低劑量 CT 掃描已經(jīng)成為當(dāng)前的熱點(diǎn)問題[2]。我們采用多層螺旋CT低劑量掃描對(duì)兒童肺結(jié)核進(jìn)行診斷，大大減少了輻射劑量，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料選擇2012年5月-2013年5月來我院兒科門診行胸部CT檢查肺結(jié)核38例，臨床癥狀均為咳嗽、氣促、喘鳴、胸痛,發(fā)熱、盜汗、乏力,頸部淋巴結(jié)腫大。所有病人均通過對(duì)經(jīng)痰結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、淋巴結(jié)活檢及纖支鏡檢等病理證實(shí)，抗結(jié)核治療有效。其中男性20例,女性18例,年齡 5-14歲。所有病人均進(jìn)行低劑量及常規(guī)劑量掃描。所有病人均知情同意。

1.2檢查方法采用多層SOMATOM Emotion 16 螺旋CT機(jī),取仰臥位,螺旋掃描，掃描范圍自肺尖至肺底，吸氣后憋氣掃描，螺距1.0,層厚5 mm。選用80 kV-25mAS對(duì)病人進(jìn)行胸部掃描，相隔2-4天對(duì)同一病人采用 120 kV-50 mAS進(jìn)行胸部掃描。

1.3檢測指標(biāo)由2位資深影像專業(yè)醫(yī)師采用雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯示病變的特征與細(xì)節(jié)問題。輻射劑量計(jì)算記錄 CT 掃描自動(dòng)生成的受檢者 X 線劑量參數(shù):CT 容積劑量指數(shù)[volume CT dose index,CTDIvol(mGy)[3],組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0數(shù)據(jù)處理軟件。

2 結(jié)果

38例患兒的多層螺旋CT表現(xiàn)為包括原發(fā)綜合征5例、淋巴結(jié)結(jié)核3例，原發(fā)綜合征表現(xiàn)為肺內(nèi)的原發(fā)結(jié)核病灶，結(jié)核性淋巴管炎及淋巴結(jié)炎。原發(fā)性血行播散性肺結(jié)核10例，表現(xiàn)為雙肺大小、密度、分布均勻一致的粟粒狀影。原發(fā)性肺內(nèi)浸潤性結(jié)核和干酪性肺炎15例，表現(xiàn)雙肺廣泛分布的結(jié)節(jié)狀、斑片狀滲出。結(jié)核性胸膜炎5例，可見不同程度的滲出性胸腔積液及胸膜增厚粘連等表現(xiàn)。兩組不同劑量CT掃描對(duì)肺結(jié)核病灶顯示率比較(見表1)。常規(guī)劑量 (120 kV-50 mAS) ，掃描輻射劑量6.50mGy低劑量(80 kV-25mAS) 掃描輻射劑量2.05mGy。低劑量掃描比常規(guī)劑量掃描輻射劑量減少約70%。

表1 不同劑量CT掃描對(duì)肺結(jié)核病灶顯示率比較 (%)

3 討論

多層螺旋CT能清晰地顯示肺結(jié)核較隱蔽和較小的病灶，有利于早期診斷，小葉性陰影、分支線影、樹芽征等提示早期的支氣管播散，可顯示淋巴結(jié)腫大，胸腔積液，利用最大密度投影( MIP) 、仿真內(nèi)窺鏡( CTVE) 后處理技術(shù)觀察氣管及其支氣管的管腔、管壁的情況。

但CT的廣泛應(yīng)用也帶來了潛在的輻射危機(jī)， X 光高劑量輻射光子直接或間接破壞組織細(xì)胞 DNA 結(jié)構(gòu)，從而造成細(xì)胞死亡、癌變[3]。

兒童每毫安秒的輻射劑量比成人高 1．6 ～1．7 倍，X 線輻射也影響兒童的生長發(fā)育，而且年齡越小，影響越明顯。因此，對(duì)兒童采用低劑量 CT 掃描提高疾病診斷準(zhǔn)確率的同時(shí),盡可能的減少輻射劑量[4]。1990年 Naidich 等首次提出低劑量 CT 的概念[5],因?yàn)榉派渚€劑量與管電流成線性關(guān)系,所以管電流降低可以大幅度減低患者的照射劑量。管電流降低主要影響低對(duì)比密度組織的分辨率,而對(duì)高對(duì)比密度的組織影響甚小。本研究降低了管電壓的劑量，將常規(guī)劑量120 KV降低到80 KV，同時(shí)調(diào)整了管電流的劑量，從50 mAS降低到25 mAS。本研究顯示低劑量與常規(guī)劑量CT具有相同的發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶能力，病人采用80 kV-25 mAS所受輻射劑量與常規(guī)120 kV-50 mAS減少70%，仍能清晰顯示病灶。本研究結(jié)果顯示多層螺旋CT低劑量掃描在結(jié)核纖維化、空洞、鈣化、胸膜肥厚粘連、胸腔積液等方面與常規(guī)劑量沒有明顯差異。對(duì)于原發(fā)性綜合征顯示原發(fā)結(jié)核病灶，結(jié)核性淋巴管炎及淋巴結(jié)炎；粟粒性肺結(jié)核低劑量掃描呈三均勻分布，均易于診斷。肺結(jié)節(jié)的大小、位置、與血管關(guān)系等都是影響診斷的因素，我們認(rèn)為，對(duì)直徑的結(jié)節(jié)≥10 mm低劑量CT與常規(guī)劑量對(duì)結(jié)節(jié)的檢出率均為100%，低劑量 CT還可以檢出率5-10 mm結(jié)節(jié)，檢出率為63.1%-86.5%，但對(duì)于直徑小于5 mm 的結(jié)節(jié)，低劑量CT檢出出現(xiàn)偽影。在本組病例中，低劑量掃描圖像基本達(dá)到了臨床要求。結(jié)節(jié)大小是影響 CT 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的最重要因素。

總之，合理使用螺旋CT低劑量掃描是今后的臨床發(fā)展方向，目前兒童低劑量 CT掃描尚無相關(guān)的臨床指南和標(biāo)準(zhǔn)，本研究樣本量小，由于病變個(gè)體的差異，還處于探索階段，隨著CT機(jī)軟硬件的發(fā)展及研究的不斷深入，相信多層螺旋CT低劑量掃描在兒童肺部疾病的診斷具有廣泛的應(yīng)用前景。

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