陳小蘭

[摘要] 目的 探討超聲對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷價(jià)值。方法 回顧性分析2009年1月～2014年1月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的60例甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者的超聲聲像圖表現(xiàn)及CDFI顯示血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化情況。 結(jié)果 入選的60例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，良性病變48例（50個(gè)結(jié)節(jié)），包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26例，甲狀腺腺瘤22例；惡性病變12例（14個(gè)結(jié)節(jié)），包括甲狀腺乳頭狀癌10例，濾泡性癌1例，轉(zhuǎn)移癌1例。48例良性結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)0級(jí)10例，Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)1例， 其中II級(jí)以下占83.3%；12例惡性結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)0級(jí)0例，Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)占75%。惡性結(jié)節(jié)組的PSV、RI 明顯高于良性結(jié)節(jié)組，而惡性結(jié)節(jié)組EDV明顯低于良性結(jié)節(jié)組，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。 結(jié)論 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲診斷依據(jù)應(yīng)以二維超聲表現(xiàn)為主，結(jié)合彩色多普勒血流顯像及其病理基礎(chǔ)能提高其診斷的準(zhǔn)確性。 因此，要熟悉甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)，且要密切結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析，才能減少誤診的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲；甲狀腺結(jié)節(jié)；良惡性；血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）20-0067-03

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的多發(fā)病，其病理類型主要包括單純甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤以及甲狀腺癌[1]。早期明確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，能為治療方法的選擇提供重要的參考依據(jù)。超聲以其簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)及高敏感、高特異性的優(yōu)點(diǎn)，已成為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選檢查方法之一，尤其近年來隨著彩超技術(shù)的不斷發(fā)展，使得彩超對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷率明顯提高[2]。

1 資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2009年1月～2014年1月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者60例，其中男12例，女48例，男女之比為1∶4。年齡15～82歲，平均49.2歲。60例患者中共64個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中經(jīng)病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)50個(gè)，惡性結(jié)節(jié)14個(gè)。術(shù)后病理證實(shí)：甲狀腺腺瘤22例，甲狀腺乳頭狀癌10例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26例，濾泡性癌1例，轉(zhuǎn)移癌1例。甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑>5 mm。

1.2儀器與方法

采用HD11XE及MaLab90型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸部墊高，將探頭置于患者頸前部，行縱切面、橫切面等多斷面掃描，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形狀、邊界、范圍、回聲、鈣化等；同時(shí)應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血流分布情況。結(jié)節(jié)內(nèi)部血流采用Alder分級(jí)。啟動(dòng)脈沖多普勒（PW）檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）、阻力指數(shù)（RI），每個(gè)指標(biāo)測(cè)量3次，并取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲聲像圖表現(xiàn)比較

60例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，良性病變48例（50個(gè)結(jié)節(jié)），包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（圖1）26例，甲狀腺腺瘤22例；惡性病變12例（14個(gè)結(jié)節(jié)），包括甲狀腺乳頭狀癌10例（圖2）、濾泡性癌1例、轉(zhuǎn)移癌1例。48例良性結(jié)節(jié)的二維超聲聲像圖表現(xiàn)為甲狀腺腫大的同時(shí)出現(xiàn)大小不等、數(shù)量不定的結(jié)節(jié)，其中單發(fā)13例，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，無聲暈，低回聲，部分顯示有少量的血流信號(hào)或無血流信號(hào)。12例惡性結(jié)節(jié)中單發(fā)10例，多發(fā)2例，惡性結(jié)節(jié)的二維超聲表現(xiàn)為邊界欠清，呈團(tuán)塊狀，低回聲，回聲不均勻， 直徑>1 cm，周圍有聲暈，6例（6個(gè)）出現(xiàn)沙礫樣鈣化。結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊顯有較豐富的血流信號(hào)，轉(zhuǎn)移時(shí)頸旁及甲狀腺周圍可見腫大的淋巴結(jié)。

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 圖2 左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌

2.2甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

48例良性結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)0級(jí)10例，Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)1例， 其中Ⅱ級(jí)以下占83.3%，結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流信號(hào)較弱，周圍有血流信號(hào)環(huán)繞； 12例惡性結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)0級(jí)0例，Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)占75%，表現(xiàn)為血管雜亂、粗大密集、交錯(cuò)成團(tuán)，血流分布不規(guī)則。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較見表1。惡性結(jié)節(jié)組的PSV、RI 明顯高于良性結(jié)節(jié)組，而惡性結(jié)節(jié)組EDV明顯低于良性結(jié)節(jié)組，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（x±s）

3 討論

彩色多普勒超聲具有方便、無創(chuàng)、即時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感性高，能夠較精準(zhǔn)地鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，為臨床甲狀腺治療方法的選擇提供了較好的依據(jù)。

3.1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和回聲

①良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為等、高或混合回聲，惡性結(jié)節(jié)多為低回聲，其原因可能是因?yàn)榧?xì)胞間質(zhì)少而癌細(xì)胞較大，從而形成較均勻的實(shí)質(zhì)性低回聲[3]。本研究中14個(gè)惡性結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為低回聲。②結(jié)節(jié)后方回聲的改變對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷也具有重要作用[4]。良性結(jié)節(jié)后方回聲可不變或增強(qiáng)。惡性結(jié)節(jié)后方回聲可減弱或消失，也可保持不變。③微鈣化是目前判別結(jié)節(jié)良惡性相對(duì)于其他標(biāo)準(zhǔn)而言最有意義的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為微鈣化高度提示惡性，其準(zhǔn)確率可達(dá)76%[5]。本研究14個(gè)惡性結(jié)節(jié)中6個(gè)伴有鈣化，多為細(xì)小點(diǎn)狀鈣化，后方伴聲影，而良性結(jié)節(jié)較少伴有鈣化，若有鈣化多為粗大、弧形鈣化，邊緣多光滑。另外，研究證實(shí)，微小鈣化對(duì)診斷甲狀腺癌有高度特異性，特別是乳頭狀癌具有特征性表現(xiàn)。④結(jié)節(jié)的數(shù)目與良惡性的關(guān)系目前報(bào)道不一，Takashima等研究顯示單發(fā)結(jié)節(jié)與多發(fā)結(jié)節(jié)的惡性發(fā)生率差異不顯著，國(guó)內(nèi)學(xué)者亦研究認(rèn)為多發(fā)結(jié)節(jié)并非良性的特征[6]。本研究12例惡性結(jié)節(jié)中2例存在多發(fā)結(jié)節(jié)，說明單發(fā)結(jié)節(jié)并非均為惡性，惡性結(jié)節(jié)的多發(fā)現(xiàn)象也是存在的。⑤聲暈：聲暈是由于結(jié)節(jié)周邊形成較為粗大的血供，在聲像圖中表現(xiàn)為環(huán)形低回聲網(wǎng)，其中良性結(jié)節(jié)聲暈的病理基礎(chǔ)是因包膜限制結(jié)節(jié)呈膨脹性生長(zhǎng)，將粗大的新生血供擠壓至結(jié)節(jié)周邊形成[7]；惡性結(jié)節(jié)聲暈的病理基礎(chǔ)是結(jié)節(jié)無包膜、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，新生血管豐富、雜亂走行，而形成寬度不均、雜亂不完整的聲暈圖像。⑥結(jié)節(jié)邊緣：良性結(jié)節(jié)邊緣光滑、清晰，有包膜，惡性結(jié)節(jié)因其浸潤(rùn)性生長(zhǎng)多無包膜，且邊界不清。endprint

3.2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流分布及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

本研究顯示甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中均測(cè)到血流信號(hào)，其中惡性結(jié)節(jié)以Ⅱ型或Ⅲ級(jí)血流信號(hào)為多見，Ⅲ級(jí)占75%，表現(xiàn)為內(nèi)部血流信號(hào)多呈點(diǎn)狀、細(xì)線狀或粗細(xì)不均的條狀，走行較紊亂，周邊沒有暈環(huán)，或者暈環(huán)不完整，并且厚薄不均。甲狀腺良性結(jié)節(jié)的血流信號(hào)多不豐富，形態(tài)較規(guī)則，且存在暈環(huán)，這些所謂的暈環(huán)是腺瘤周邊的包繞血管，大多是靜脈血流[8]。本研究結(jié)果顯示，48例良性結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)Ⅱ級(jí)以下占83.3%。阻力指數(shù)能反映被測(cè)血管的遠(yuǎn)端阻力和動(dòng)脈管壁性的綜合情況，RI>0.7為鑒別良惡性腫瘤最好的界值，其敏感性為73.7%，特異性92.8%，準(zhǔn)確性89.2%[9]。本研究表1結(jié)果顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號(hào)峰值血流速度PSV和RI均高于良性結(jié)節(jié)（P<0.05），惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為收縮期峰值前移，舒張末期常無血流或出現(xiàn)反向血流頻譜。但我們的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于1.5 cm以下的甲狀腺結(jié)節(jié)不能僅憑血流的豐富程度來判斷結(jié)節(jié)的良惡性，必須緊密結(jié)合結(jié)節(jié)的二維聲像圖特點(diǎn)。

綜上，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲診斷依據(jù)應(yīng)以二維超聲表現(xiàn)為主，結(jié)合彩色多普勒血流顯像及其病理基礎(chǔ)能提高其診斷的準(zhǔn)確性。因此，要熟悉甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)，且要密切結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析，才能減少誤診的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

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[9] 鐘子輝. 高頻彩色多普勒超聲在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用價(jià)值探討[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（21）：3172-3173.

（收稿日期：2014-03-20）endprint

3.2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流分布及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

本研究顯示甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中均測(cè)到血流信號(hào)，其中惡性結(jié)節(jié)以Ⅱ型或Ⅲ級(jí)血流信號(hào)為多見，Ⅲ級(jí)占75%，表現(xiàn)為內(nèi)部血流信號(hào)多呈點(diǎn)狀、細(xì)線狀或粗細(xì)不均的條狀，走行較紊亂，周邊沒有暈環(huán)，或者暈環(huán)不完整，并且厚薄不均。甲狀腺良性結(jié)節(jié)的血流信號(hào)多不豐富，形態(tài)較規(guī)則，且存在暈環(huán)，這些所謂的暈環(huán)是腺瘤周邊的包繞血管，大多是靜脈血流[8]。本研究結(jié)果顯示，48例良性結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)Ⅱ級(jí)以下占83.3%。阻力指數(shù)能反映被測(cè)血管的遠(yuǎn)端阻力和動(dòng)脈管壁性的綜合情況，RI>0.7為鑒別良惡性腫瘤最好的界值，其敏感性為73.7%，特異性92.8%，準(zhǔn)確性89.2%[9]。本研究表1結(jié)果顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號(hào)峰值血流速度PSV和RI均高于良性結(jié)節(jié)（P<0.05），惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為收縮期峰值前移，舒張末期常無血流或出現(xiàn)反向血流頻譜。但我們的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于1.5 cm以下的甲狀腺結(jié)節(jié)不能僅憑血流的豐富程度來判斷結(jié)節(jié)的良惡性，必須緊密結(jié)合結(jié)節(jié)的二維聲像圖特點(diǎn)。

綜上，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲診斷依據(jù)應(yīng)以二維超聲表現(xiàn)為主，結(jié)合彩色多普勒血流顯像及其病理基礎(chǔ)能提高其診斷的準(zhǔn)確性。因此，要熟悉甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)，且要密切結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析，才能減少誤診的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-03-20）endprint

3.2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流分布及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

本研究顯示甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中均測(cè)到血流信號(hào)，其中惡性結(jié)節(jié)以Ⅱ型或Ⅲ級(jí)血流信號(hào)為多見，Ⅲ級(jí)占75%，表現(xiàn)為內(nèi)部血流信號(hào)多呈點(diǎn)狀、細(xì)線狀或粗細(xì)不均的條狀，走行較紊亂，周邊沒有暈環(huán)，或者暈環(huán)不完整，并且厚薄不均。甲狀腺良性結(jié)節(jié)的血流信號(hào)多不豐富，形態(tài)較規(guī)則，且存在暈環(huán)，這些所謂的暈環(huán)是腺瘤周邊的包繞血管，大多是靜脈血流[8]。本研究結(jié)果顯示，48例良性結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)Ⅱ級(jí)以下占83.3%。阻力指數(shù)能反映被測(cè)血管的遠(yuǎn)端阻力和動(dòng)脈管壁性的綜合情況，RI>0.7為鑒別良惡性腫瘤最好的界值，其敏感性為73.7%，特異性92.8%，準(zhǔn)確性89.2%[9]。本研究表1結(jié)果顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號(hào)峰值血流速度PSV和RI均高于良性結(jié)節(jié)（P<0.05），惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為收縮期峰值前移，舒張末期常無血流或出現(xiàn)反向血流頻譜。但我們的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于1.5 cm以下的甲狀腺結(jié)節(jié)不能僅憑血流的豐富程度來判斷結(jié)節(jié)的良惡性，必須緊密結(jié)合結(jié)節(jié)的二維聲像圖特點(diǎn)。

綜上，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲診斷依據(jù)應(yīng)以二維超聲表現(xiàn)為主，結(jié)合彩色多普勒血流顯像及其病理基礎(chǔ)能提高其診斷的準(zhǔn)確性。因此，要熟悉甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)，且要密切結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析，才能減少誤診的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-03-20）endprint