喬師師，唐 哲，張 弓，吳 陽，黨曉衛(wèi)，趙永福 (鄭州大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 鄭州 450052)

外科學實習課是醫(yī)學生開始臨床實踐的第一步，是醫(yī)學生學習運用基礎知識、基礎理論解決實際問題關鍵紐帶，做好外科實習教學對醫(yī)學生的培養(yǎng)具有重要意義。PBL(problem-based learning)是1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrows創(chuàng)立的教學模式，已得到醫(yī)學教育界的肯定［1］。本教學組在臨床醫(yī)學五年制和七年制醫(yī)學生外科實習教學過程中嘗試引入了PBL，極大地激發(fā)了學生的學習熱情，取得了良好的教學效果。

1 外科學實習的教學特點

醫(yī)學生在參加外科實習的時候剛開始接觸臨床疾病，首次直面病人，面對外科疾病種類繁多，尤其是肝膽外科，往往病情危重，病情變化快，醫(yī)學生灌輸式掌握起來比較困難，學習積極性常受到挫傷?；A課系統(tǒng)理論的教學多是講授，而外科實習課實踐性很強，實際教學過程中，具體問題往往涉及生理、病理、診斷、內(nèi)科、外科等分散在不同學科不同篇章的內(nèi)容。而且臨床病人訴求的解決有時候還涉及社會、倫理，患者經(jīng)濟條件、醫(yī)患溝通技巧等多方面問題。醫(yī)學生如果學習方法不正確，容易產(chǎn)生厭倦心理，學習缺乏積極性，學習主動性不夠，以應付出科考試為目的。

2 外科實習教學引入PBL

PBL的核心理念是“以問題為基礎、以學生為中心、以教師為引導”。采用PBL講究“提出問題、建立假設、收集資料、論證假設、歸納總結”的教學技巧［2］。本教學組在臨床醫(yī)學五年制和七年制外科實習教學過程中實施PBL，通過以下途徑探討適合外科實習的教學方式。

2．1 以疾病為問題單位 外科學的教學任務是引導學生通過觀察疾病的病情變化，分析疾病的基本特點，聯(lián)系臨床表現(xiàn)，從而作出臨床診斷，進而提出手術方案。同時外科學的教學還要求學生實習結束能夠掌握外科手術的基本操作，勝任簡單手術。在外科的臨床實習過程中，不同的患者不同的疾病都是天然的問題單位。例如，病房中診斷為腹痛待查的病人有多個，診斷為膽囊結石膽囊炎的患者有多個，診斷為胰腺炎的病人有多個。這些都可以作為問題單位進行發(fā)散思維和教學。

2．2 以診斷和鑒別診斷設計問題 以診斷和鑒別診斷設計問題包括:①診斷:同樣入院診斷為腹痛待查的病人，通過問診、體檢、輔助檢查檢驗，初步判斷回答是炎癥還是腫瘤?是空腔臟器還是實質臟器?不同臟器的疼痛位置和特點是什么。這樣提出問題后再復習診斷學，把不同章節(jié)的內(nèi)容串聯(lián)起來。②鑒別診斷:同樣診斷為膽囊炎的患者，有沒有結石?有沒有化膿?有沒有腹膜炎?有沒有誘發(fā)胰腺炎?這樣把一個章節(jié)的內(nèi)容再發(fā)散到其他章節(jié)。

2．3 以提出治療方案來討論問題 根據(jù)實習課教學大綱的要求，精心選擇典型的臨床病例，有目的地鼓勵學生參加術前討論，允許學生提出自己的觀點和治療方案。推選學生向大家匯報病例，并闡述問題，展開討論。教師也可根據(jù)學生的理解和討論的程度提出一系列具有內(nèi)在聯(lián)系的問題“追問”學生，引導學生圍繞某一中心內(nèi)容深入分析。例如，本教學組在教學過程中帶領學生參加所有的術前討論，在一例診斷為上消化道出血的患者的術前討論會上，由實習醫(yī)生用幻燈片的方式匯報病情，要求每個學生發(fā)言，老師在學生的病例分析過程結束后提問診斷是否有錯誤?為什么可以排除下消化道出血?患者目前狀態(tài)是否適合手術?學生對手術過程有無預習?術后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?引導學生分析、辯論，讓學生解答疑問。最后由科主任點評，確定手術方案，安排手術人員。這樣的病例討論能夠極大地調動學生的學習熱情，實習課上氣氛越來越活躍。

2．4 鼓勵學生主動解決問題 在一系列問題的引導下，學生不斷地進行思考、嘗試應用所學知識解決臨床實際問題，逐漸培養(yǎng)正確的臨床思維。①在老師的陪同下，學生直接面對患者和家屬，由學生先回答患方的疑問，老師進行補充。醫(yī)患溝通結束后學生總結溝通過程并記錄，學習溝通技巧，反思為什么老師的回答能夠獲得患者的信任?②獎勵善于分析病情、妥善回答患方提問、獲得患者信任的同學參加手術;術后監(jiān)護過程中，能夠敏感把握患者病情變化、準確反饋患者化驗指標的同學被獎勵更多的操作機會。在整個患者的臨床診療過程中，引導學生積極主動地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，讓學生在積極參與的過程中獲得不同程度的成就感，增加外科學習的興趣［3］。

在傳統(tǒng)的外科教學基礎上，本院肝膽外科實習點不斷提出改革創(chuàng)新舉措，在臨床醫(yī)學五年制和七年制教學中率先引入PBL。鼓勵學生參與診療過程，給學生創(chuàng)造更多的實踐操作機會，讓醫(yī)學生逐步適應外科醫(yī)生的角色。通過這樣的教學實踐，我們體會在外科實習帶教中采用PBL能很好地調動學生學習外科知識的熱情，克服傳統(tǒng)教學的固有弊端，提高外科實習課的教學質量。

［1］ Bassir SH，Sadr-Eshkevari P，Amirikhorheh S，et al．Problem-based learning in dental education:a systematic review of the literature［J］．J Dent Educ，2014，78(1):98 －109．

［2］ Galvao TF，Silva MT，Neiva CS，et al．Problem-based learning in pharmaceutical education:a systematic review and meta-analysis［J］．Scientific World Journal，2014，2014:578382．

［3］ 崔曉陽，李益，廖虎，等．PBL教學法在我國醫(yī)學教育中的應用及存在問題［J］．醫(yī)學教育探索，2010，(4):439 －442．