向 強，劉明華，文 亮 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部， 重慶 400038; 通訊作者)

社會的需求推動了急診醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，目前全國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都已把急診醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)本科理論課程的學(xué)習(xí)范疇。但由于學(xué)科的特殊性與通用臨床教學(xué)思路和模式的沖突，使得理論課程結(jié)束后急診醫(yī)學(xué)的臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)教學(xué)工作未能普遍開展。作為一門實踐性很強的臨床學(xué)科，僅有理論教學(xué)對于學(xué)生深入了解和把握這門學(xué)科以及急診醫(yī)學(xué)的后備人才建設(shè)極為不利。為此，筆者結(jié)合近年來的教學(xué)體驗，從臨床教學(xué)思路和模式的改變?nèi)胧謱@一問題作一簡要探討。

1 急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)面臨的突出問題

急診醫(yī)學(xué)本科教育在醫(yī)學(xué)院校已普遍展開。作為一門實踐性極強的臨床學(xué)科，理論課程結(jié)束后的臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)教學(xué)對于學(xué)生理解、把握這門學(xué)科的重要性不言而喻。通常各臨床學(xué)科都會按照教學(xué)計劃通過臨床病例見習(xí)、示教、病例診治的教學(xué)思路和模式，讓學(xué)生逐步從單純的課本理論學(xué)習(xí)過渡到實際臨床工作中，穩(wěn)定充足的臨床病例、規(guī)律的工作作息時間保證了臨床教學(xué)工作的順利開展。與一般臨床學(xué)科不同的是，急診醫(yī)學(xué)不是以獨立的器官系統(tǒng)來界定自己的專業(yè)范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定［1］。臨床工作涉及的范圍很廣，包括危重癥醫(yī)學(xué)、院前急診、院內(nèi)急診、復(fù)蘇學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、中毒醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷學(xué)、急診醫(yī)療服務(wù)體系管理等內(nèi)容。這也使得急診醫(yī)學(xué)的工作內(nèi)容和方式與一般臨床學(xué)科有很大不同，臨床工作以救治各類急危重癥病患為主，沒有單一固定的病種，沒有穩(wěn)定持續(xù)的病源，工作場所多變，工作時間顛倒，病人的數(shù)量無法預(yù)計和控制等，這些學(xué)科特性也影響了臨床教學(xué)工作的順利開展［2］。

急診醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)中面臨的突出問題主要集中在以下幾方面:①一是缺乏可控的臨床病例這使得教學(xué)工作不能按計劃實施。例如在對心肺腦復(fù)蘇、中毒、創(chuàng)傷救治等內(nèi)容進行臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)教學(xué)時，常會出現(xiàn)在既定的教學(xué)時間內(nèi)沒有相應(yīng)的臨床病例，原因是急診病例具有突發(fā)性、偶然性、不確定性和夜間發(fā)病多等特點。②按照常規(guī)作息時間安排的臨床教學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的工作特點和規(guī)律不相符。急診醫(yī)學(xué)臨床工作的特點是白天清閑重危病人少，夜晚繁忙搶救多，晚上才真正進入了急診醫(yī)學(xué)的工作時間，這與其他臨床學(xué)科有很大的不同。按照常規(guī)作息時間安排的臨床教學(xué)往往會出現(xiàn)白天教學(xué)時沒有合適病例、到晚上有了病例但教學(xué)已結(jié)束的現(xiàn)象。③急診醫(yī)學(xué)在全國的發(fā)展?fàn)顩r很不平衡，沒有一致的運行模式，不利于臨床教學(xué)的開展。目前，全國不少醫(yī)院的急診科仍以分流轉(zhuǎn)運病人為主，包括部分教學(xué)醫(yī)院的急診科至今都沒有建立自己的急診病房，僅有少數(shù)留觀床位，急危重癥患者經(jīng)短暫處置后就轉(zhuǎn)入其他科室，沒有系統(tǒng)、全程的救治過程和經(jīng)驗，許多急診醫(yī)學(xué)應(yīng)有的工作內(nèi)容和研究領(lǐng)域也未開展和涉及，缺乏開展臨床教學(xué)的場所和內(nèi)容。④常規(guī)的臨床教學(xué)模式容易引起醫(yī)患矛盾。急診搶救室是急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的重要場所，學(xué)生在此可以親歷各類傷病的救治過程，學(xué)習(xí)各種急救技術(shù)，感受緊張的救治氛圍，體驗急診工作的狀況，深入了解急診醫(yī)學(xué)這門學(xué)科。但由于急診搶救病人病情危急復(fù)雜，家屬緊張焦急，情緒不穩(wěn)定，搶救場所又不能完全封閉，在這樣的情況下再按照常規(guī)的模式進行臨床示范教學(xué)，患者和家屬不易理解和配合，容易引起誤解和不滿，引發(fā)醫(yī)患糾紛，影響臨床教學(xué)的開展［3，4］。

在一些已經(jīng)開展急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的單位，上述問題常使教學(xué)計劃的實施受到影響，長此以往，勢必會影響臨床教學(xué)質(zhì)量以及學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和積極性，不利于急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科推廣和人才建設(shè)。這也提示我們，急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)不能照搬其他學(xué)科以掌握某一具體疾病、癥狀或體征為目的病例教學(xué)方式，亟須在教學(xué)思路和模式上作出調(diào)整，探索出能適用于不同急診條件和環(huán)境的臨床教學(xué)思路和模式。

2 轉(zhuǎn)變急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)思路和模式

急診醫(yī)學(xué)作為一門涉及面廣、內(nèi)容繁雜、實踐性很強的臨床學(xué)科，在有限的教學(xué)時間內(nèi)無法做到面面俱到的逐一學(xué)習(xí)，而以學(xué)習(xí)某些代表性急診或急癥的教學(xué)方式既受到學(xué)科特性和臨床條件的限制，也不能充分反映急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容和特點。這促使了我們對臨床教學(xué)思路和模式的反思，不再刻意地對某一病例、癥狀、體征等的見習(xí)、示教，轉(zhuǎn)為對學(xué)生現(xiàn)代急救理念、基本急診技能、急診人文精神的教授，最大限度地體現(xiàn)現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點和內(nèi)涵，也能讓絕大部分今后不從事急診醫(yī)學(xué)工作的醫(yī)學(xué)生在臨床其他領(lǐng)域工作時也能終生受益，這或許才是開展急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要目的。

2．1 現(xiàn)代急救理念的學(xué)習(xí) 新的急救理念推動著急診醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，通過急救理念的學(xué)習(xí)可以讓學(xué)生了解急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展變化和新理論、新技術(shù)，培養(yǎng)基本的急救意識，更好地理解急診的內(nèi)涵，這較之對某一具體疾病救治的學(xué)習(xí)更有意義。

在臨床教學(xué)中，比如對“早期救治”理念的學(xué)習(xí)，我們會以顱腦損傷、心臟大血管損傷的救治為例提出創(chuàng)傷救治的“白金時間”、“黃金時間”等概念，借助具體的案例讓學(xué)生理解“時間就是生命”的含義，懂得“早期救治”理念中時間因素對于急救的重要性。又通過心、腦血管急癥的院前救治為例講述“早期救治”理念已要求急診醫(yī)學(xué)走出醫(yī)院圍墻，從院內(nèi)向院外延續(xù)，讓學(xué)生了解急診醫(yī)學(xué)“早期救治”理念已從以往單純的時間要求轉(zhuǎn)變到時間和空間的統(tǒng)一、搶救和防治的統(tǒng)一、這也是現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。在這一理念的學(xué)習(xí)中我們主要以案例教學(xué)的形式向?qū)W生講授，期間還會安排每位學(xué)生參加一次120出診，以獲得現(xiàn)場體驗。又如“整體救治”的理念也是現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)重要的理念之一，這是因為急診醫(yī)學(xué)面臨的患者往往不是單一系統(tǒng)的單一疾病，多系統(tǒng)、多器官的復(fù)雜急癥也越來越多，要求急診醫(yī)師在疾病的救治中必須具備“整體救治”的理念［5］。對這一理念的學(xué)習(xí)，我們會以急診ICU和全院綜合性ICU為教學(xué)場所讓學(xué)生了解、見識對重危急癥患者的病情分析，以及器官、系統(tǒng)的支持治療，學(xué)習(xí)把病人作為一個整體而不是單一、分離的器官的整體觀念，這也是目前其他學(xué)科醫(yī)師普遍欠缺的理念。再如“循證醫(yī)學(xué)”的理念，近年來，循證醫(yī)學(xué)理念在急診醫(yī)學(xué)理論和方法的變革中起著很重要的作用，以《國際心肺復(fù)蘇指南》每一版的變化為例，充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的理念和原則。通過對這些理論、方法變化的對比學(xué)習(xí)，可讓醫(yī)學(xué)生了解到在現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)中，各種方法的應(yīng)用不再是僅僅依據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗，而是更加注重科學(xué)依據(jù)和科學(xué)論證，專業(yè)化急診醫(yī)師的培養(yǎng)和急診專科的建設(shè)是現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。

2．2 基本急診技能的學(xué)習(xí) 急救技能是急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，也最能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科特色和水平。急救技能復(fù)雜多樣，包括了非手術(shù)性的急救技能，如心肺腦復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、電擊復(fù)律術(shù)、呼吸機呼吸支持技術(shù)等，和手術(shù)性急救技能，如開顱探查顱內(nèi)血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)、開胸探查心臟縫合修補術(shù)、膈肌修補術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等。教學(xué)中對于較為復(fù)雜、專業(yè)性較高的急救技能，主要通過安排學(xué)生到急診手術(shù)室見習(xí)急診手術(shù)和到急診ICU了解重危病人的救治來開闊眼界，使其更為全面地了解急診醫(yī)學(xué)的工作內(nèi)容。對于心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫、止血包扎、固定搬運等基本急診技能則要求每名學(xué)生都要熟練掌握，掌握這些基本急救技能將在以后的工作生活中終生受用，這也是開展急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的目的之一。對基本技能的學(xué)習(xí)，我們以醫(yī)院的臨床技能培訓(xùn)中心為教學(xué)場所，采取模擬教學(xué)的方式，先由老師講解示范，再由學(xué)生在模型上訓(xùn)練掌握，最后設(shè)置各類急診場景進行考核，做到人人過關(guān)。

2．3 急診人文精神的學(xué)習(xí) 醫(yī)學(xué)人文精神是人文精神在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生實踐中的應(yīng)用與體現(xiàn)，是反映人類對生命根本態(tài)度的精神，忽略人文精神的學(xué)習(xí)只會培養(yǎng)出重技術(shù)而漠視病人病痛、感情和心理的冷面醫(yī)生，這也是臨床醫(yī)患矛盾和糾紛突出的重要原因［6］。急診醫(yī)學(xué)面對的是各類急、危、重癥病人，所從事的臨床工作與生命息息相關(guān)，也是最易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛的學(xué)科，因此，在臨床教學(xué)中除了教授給學(xué)生基本的急救技能和知識外，培養(yǎng)學(xué)生“善待生命，敬畏生命”的品質(zhì)和尊重病人隱私，尊重病人人格和以人為本的醫(yī)學(xué)道德觀和價值觀等急診人文精神也應(yīng)是急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)目標(biāo)。

對學(xué)生急診人文精神的培養(yǎng)應(yīng)貫穿臨床教學(xué)的全過程，這就要求帶教老師具有良好的急診人文精神素養(yǎng)，讓學(xué)生在教學(xué)活動的每一環(huán)節(jié)和細節(jié)中體驗人文精神的存在和效力。如讓學(xué)生學(xué)習(xí)體會在與病人和家屬談話、溝通中的人文關(guān)懷，學(xué)習(xí)在救治病人過程中關(guān)愛、珍視生命的品質(zhì)和精神，學(xué)習(xí)對彌留病人的尊重和家屬的撫慰，讓初入臨床的學(xué)生能盡早感受到醫(yī)學(xué)人文精神的教育和熏陶，為成長為兼具醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和人文精神的醫(yī)師奠定基礎(chǔ)。

急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人才培養(yǎng)離不開急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作的開展，臨床教學(xué)的狀況也反映了一個學(xué)科的發(fā)展水平。雖然面臨較多困難，但隨著急診醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床教學(xué)工作在全國各院校普遍開展已是大勢所趨。我們結(jié)合自身的教學(xué)實際，提出急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)從培養(yǎng)學(xué)生的現(xiàn)代急救理念、基本急診技能和急診人文精神入手的教學(xué)思路和模式，希望能為臨床教學(xué)工作的順利開展提供借鑒。

［1］ 文亮，熊建瓊，劉明華．急診?？漆t(yī)師的理論和技術(shù)培訓(xùn)［J］．中國急診醫(yī)學(xué)，2005，25(10):744 －745．

［2］ 向強，文亮，劉明華．提高急診醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)效果的體會［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2007，9(6):706－707．

［3］ 彭雯，李超乾．急診科臨床教學(xué)體會［J］．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，25(9):152 －153．

［4］ 徐春生，李奇林，蔡學(xué)全．關(guān)于五年制本科急診臨床教學(xué)的幾點思考［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2006，7(6):42 －43．

［5］ 劉明華，張慶玲，文亮，等．醫(yī)療系本科急診醫(yī)學(xué)教學(xué)思考［J］．中國急診醫(yī)學(xué)，2006，26(3):206 －207．

［6］ 金鑫．論臨床醫(yī)學(xué)中的醫(yī)學(xué)人文精神［J］．醫(yī)學(xué)與社會，2009，8(7):41－43．