劉 英，陸 云，鄧玉華 (貴州省貴陽市婦幼保健院，貴州 貴陽 550003)

病案管理構成現代醫(yī)院管理的一個重要的組成部分，是醫(yī)院管理工作的核心和重中之重［1］，病案質量是醫(yī)院得以生存和發(fā)展的根本［2］。病案是指醫(yī)務人員在從事相關的醫(yī)療活動中長期形成的以一系列文字、符號、圖表、影像、切片等臨床資料構成的總和［3］。病案質量是醫(yī)院整體醫(yī)護質量和綜合技術水平的一個真實反映，是用來衡量醫(yī)院醫(yī)療質量的參考依據。筆者旨在探討和完善病歷質量監(jiān)控的方法，盡最大努力提高病案質量，現將具體情況總結并報告如下。

1 病案書寫質量的控制

病案首頁項目填寫應注意準確完整性。如缺項、錯誤、填寫不真實等造成醫(yī)保不能確認?重點全面檢查住院志記錄全面。病程記錄中是否合理檢查、合理用藥。醫(yī)囑應以檢查收費合理性為重點。體溫單及知情同意書填寫要納入質控環(huán)節(jié)中。我院根據衛(wèi)生部編寫《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，實行病案檢查組專家、質量檢查小組和科室病案書寫質量檢查三級管理控制［4］。①病案檢查組專家控制:我院成立了病案檢查專家小組，每位專家每月隨機抽查各科病歷5份，將病歷中存在的問題寫在“病歷質量交叉檢查反饋意見及改進表”上，返回給病案科主任，病案科主任及時與科主任聯(lián)系。有專家坐鎮(zhèn)病案室，隨機抽查各科病案，將有缺陷病案反饋到科室與醫(yī)生聯(lián)系，在短時間內及時糾正缺陷，提高病案內涵質量。②醫(yī)院質量檢查小組控制:由各臨床科室的質控醫(yī)師組成的質控小組，每月從臨床科室隨機抽10%出院病案進行質量檢查，并將每份病歷的優(yōu)缺點記錄在“病歷優(yōu)缺表”上。病案科主任根據每月病案評審情況進行動態(tài)分析，并將分析情況反饋給醫(yī)務科，及時在周會及病案管理委員會上進行通報，對優(yōu)秀病案在周會上進行表揚，對出現乙級或丙級病案的科室和個人進行點名批評，并和科室績效掛鉤進行經濟獎懲。③科室控制:主治醫(yī)師及主任醫(yī)師再次對出院病案的內容和相關記錄進行嚴格地檢查、審閱、修改及簽字，如現病案質量存在相關問題，應及時采取有效措施，及時糾正。

2 加強病歷形成環(huán)節(jié)中的質量監(jiān)控

從管理機制上保證病案回收、整理、裝訂、統(tǒng)計、疾病分類和微機錄入是病案信息科的基礎。病案形成的不斷改進和完善工作流程，保證信息產品與服務的高質量。全面質量管理是從創(chuàng)造質量開始，對整個工作流程進行監(jiān)控，使其不斷趨于完善。①病案回收的質量將直接影響病案信息科的服務質量和形象。我院規(guī)定病案48 h歸檔，臨床科室把病案交到病案室，做好登記，病案人員及時回收，不及時歸檔的記錄后及時聯(lián)系科室。每月向醫(yī)務科上報不及時歸檔病歷，并與經濟掛鉤。2013年催交病案200余份，使得病案都能及時歸檔，能快、準、好地保證病案的供應。②病案在整理中容易出錯，病案人員都具備一定的基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識，能夠根據病案記錄分析病案內容的完整性，都嚴格按照要求及出院病案內容排列順序的規(guī)定做好整理編序裝袋工作，確保資料的完整性、準確性。③病案首頁中，疾病診斷所采用的國際疾病分類是病案管理工作的核心，其質量將直接影響病案信息科的管理和服務質量。編碼人員準確按照 ICD-10進行疾病編碼，手術要按ICD-9編碼。要堅持基本醫(yī)療原則，在病歷上如實反映診斷、治療、護理和轉歸的診療活動。④歸檔是一項重要的工作，其保證病案在醫(yī)療、醫(yī)學法律、統(tǒng)計、教學和研究方面被有效地利用，錯誤會給各方工作帶來不便［5］。病案人員歸檔時認真細致，思想集中，不搶時間，病案袋條形碼采用醒目的色標，按順序、科室、死亡病案分顏色擺放病歷，松緊適度，不至于出現錯位、串架的混亂，并能及時修補破損的病案袋，使我院 2013年234662份病案的歸檔率為100%。

3 結果

通常各科室的努力和領導的監(jiān)督，通過病案質量的全程監(jiān)控，使我院出院病歷甲級率達到97%，醫(yī)療缺陷發(fā)生率明顯下降，醫(yī)療質量得以大大提高，我院2013年234662份病案的歸檔率為100%。

4 小結

綜上所述，病案資料的價值是建立在真實性、科學性和客觀性的基礎上，通過嚴格的質量管理，科學的管理方法，使我院病案質量得到了提高。

［1］ 肖三麥.順應形勢發(fā)展加強病案管理和應用［J］.中國病案，2009，10(2):6.

［2］ 張新玲.加強病案質量檢查促進基礎醫(yī)療質量［J］.中國病案，2009，10(2):17.

［3］ 馮志香.重視病案質量防范醫(yī)療風險［J］.中國病案，2009，10(3):15.

［4］ 楊 琴.醫(yī)療質量與病案質量監(jiān)控的體會［J］.醫(yī)學理論與實踐，2009，22(3):368.

［5］ 哈麗陽.全面質量管理在病案信息科的運用［J］.中國病案，2009，10(1):10.