劉金磊

(遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州 121001)

CT 引導下顱內(nèi)血腫錐顱穿刺引流在臨床上早有應用，但在基層醫(yī)院開展此技術并不多見，我院自2011 年開展該項技術以來對67 例顱內(nèi)大血腫采用CT 引導下錐顱穿刺置引流，并聯(lián)合應用尿激酶灌注溶解術治療，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

全部病例均經(jīng)我院GE NEX8.0 64 排螺旋CT 掃描。自發(fā)性腦出血患者21 例，其中腦實質(zhì)內(nèi)大血腫13 例，硬膜外血腫5 例，硬膜下血腫3 例。年齡16～80 歲，平均年齡49 歲。男性43 例，女性24 例。全部病例中有5 例患者因暈倒后摔傷頭部，有17 例明確外傷而致腦實質(zhì)大血腫及硬膜外/下血腫。45 例自發(fā)性腦出血患者中有高血壓史9 例，2 例因心臟病長期服用阿司匹林。腦實質(zhì)內(nèi)大血腫部位:額、顳、枕、頂葉皮層下29 例，基底節(jié)區(qū)18 例，丘腦11例，破入腦室系統(tǒng)和/網(wǎng)膜下腔21 例。引流術前GCS 評分:5～8 分22 例，8～12 分30 例，12～15 分13 例，意識清楚3 例。發(fā)病至引流時間:6 h 內(nèi)17 例，6～24 h 內(nèi)22 例，48～72 h 內(nèi)19 例，72 h 后9 例。

1.2 臨床表現(xiàn)及CT 影像

67 例病例中深度昏迷9 例，淺昏迷19 例，嗜睡20 例，神志清醒19 例。偏癱33 例，失語26 例，一側瞳孔散大8例。額、顳、枕、頂葉皮質(zhì)下出血39 例，內(nèi)、外囊出血16例，丘腦及灰質(zhì)核團出血12 例，硬膜外、下血腫9 例。出血破入腦室和/或蛛網(wǎng)膜下腔21 例，中線結構移位36 例。出血量65～180 mL。

2 方 法

2.1 手術器械

采用YL-1 型血腫穿刺針、手提式顱鉆、閉式引流管。

2.2 CT 引導下定位方法

以患者檢查的CT 片為依據(jù)初步估計出血部位中心距基線(OML)的距離及矢狀面中線的距離，確定血腫中心體表投影點，貼上帶有回形針的定位膠布條。在CT 室以標準OML 為基線擺好患者體位，以螺距、層厚5 mm 軸位掃描，電壓90 KV、電流20 mA。根據(jù)掃描的圖像及體表標志物定血腫體表穿刺點用紫藥水作好標記。并測出穿刺點距血腫中心的進針深部，估算進針角度。注意穿刺點還要避開重要血管及皮層功能區(qū)。

2.3 治療方法

患者術前進行術區(qū)備皮，頭皮常規(guī)消毒，局部麻醉，按顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范治療指南進行錐顱操作。在穿刺點以手提式顱鉆錐通顱骨，以事先測定的距離及角度穿刺置入帶有針芯的14 號硅膠(YL-1 型穿刺針)進入血腫中心，拔出針芯，留置硅膠管。如有陳舊性黑色血液流出，可用10 mL 注射器輕輕無阻力抽吸血腫，如果抽吸順暢，表明引流管尖端在血腫腔內(nèi):如果有壞死腦組織流出，則提示引流管尖端在血腫腔周邊靠近腦實質(zhì)處;如果抽吸有阻力不可強行抽吸，管尖可能偏離血腫，稍微調(diào)整引流管方向或深度。抽取部分已經(jīng)溶解的血腫，殘余血腫黏稠不易抽出，需從留置的每根硅膠管內(nèi)注入尿激酶3～5萬U，夾管2～3 h 在開放行閉式引流。根據(jù)引流情況每天可操作2～3 次。術后常規(guī)應用抗纖及降壓藥物，積極防治肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥，輔以精神營養(yǎng)藥物有高壓氧治療。術后每天用CT 掃描復查，根據(jù)血腫清楚情況調(diào)整尿激酶用量，必要時調(diào)整管尖深度。一般待血腫清除80%左右即可拔除引流管。拔管后常規(guī)配合高壓氧、理療等康復治療以促進神經(jīng)功能恢復。術后1 個月、3 個月、6個月分別做CT 復查，并進行生活能力Barthel 指數(shù)評估。

3 結 果

67 例患者中住院期間32 例腦出血明顯好轉，18 例腦出血引流不暢、腦出血量無明顯變化，12 例患者病情加重而改行開顱去骨瓣減壓、開放引流或血腫清除術，5 例患者病情危重死亡。出院后追蹤隨訪1 年，患者存活57 例，死亡5 例。術后6 個月進行日常生活能力分級評分標準來評價，I 級完全恢復日常生活34 例，II 級部分恢復或可獨立生活14 例，III 級需他人照顧或輪椅、扶拐可行6 例，IV級臥床，但意識清醒3 例，V 級植物人生存或死亡5 例。

4 討 論

各種原因引發(fā)的腦出血患者病情危重，致殘或死亡率高［1-5］，14～90 歲均可以發(fā)病，外傷性腦出血以中青年居多，自發(fā)性腦出血以老年人為多，采用CT 引導下顱內(nèi)血腫錐顱穿刺引流術方便、快速、簡捷、創(chuàng)傷小、效果好，縮短了術后神經(jīng)功能恢復時間和生活質(zhì)量，同時也存在一些缺點:(1)手術時間上的掌握將直接影響治療效果;(2)術中引流不暢導致引流效果不理想;(3)部分患者引流術后在出血難以控制或腦水腫加重致病情進展需緊急轉開顱手術.施行CT 引導下顱內(nèi)血腫錐顱穿刺引流術的病理選擇上遵從以下幾點原則:(1)除丘腦、小腦、硬膜下出血量大于10 mL，腦實質(zhì)內(nèi)或硬膜外出血量均必須達到或超過30 mL，伴或不伴腦室內(nèi)出血、梗阻性腦積水，均可選擇該治療措施，可選擇該治療措施［6］，可酌情作腰穿或腦室引流聯(lián)合治療。對于合并開放性顱骨骨折、動脈瘤及靜脈血管畸形或腦疝形成者一律作開顱手術搶救;(2)手術時間上結合本院本組病理研究，本人認為以10～36 h 為最佳時機，本組病例最遲發(fā)病后5 d 施行該治療措施也有不錯的療效。據(jù)文獻研究資料顯示出血后6 h 患者出血量增大或在出血的幾率加大，約8 h 開始出現(xiàn)血腫周圍水腫，至48 h達巔峰［7］。選擇出血后10～36 h 行穿刺引流因血腫部分液化，病情相對穩(wěn)定，再出血的幾率低，還可避免血凝塊堵塞引流管，這樣引流、減低顱內(nèi)壓效果好，減少患者因出血量過大、腦水腫嚴重或腦疝形成照成死亡或產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥指病情遷延，生存質(zhì)量差;(3)解決術中引流不暢的問題一直是困擾該治療措施廣泛推廣的主要難點，首先術前要做到降低血壓、減低顱內(nèi)水腫先決條件，以血壓降到130～150/80～95 mmHg 為宜［8］，不宜過低，否則會導致腦缺血、缺氧，組織細胞壞死，出現(xiàn)或加重神經(jīng)功能障礙。術后如果發(fā)現(xiàn)引流不暢，可及時適當調(diào)整管尖方向和深度;在早期引流期間為避免血腫內(nèi)急性在出血，加重病情，可采取使用止血藥物，促進血液凝固，后期在保證引流通暢的情況下可自引流管緩慢注入100 mL 加入尿激酶10 萬U的溶液進行沖洗，以加快血腫清除速度［9-11］。術后抽吸65%左右的血腫能夠有效減輕血腫對周圍組織的壓迫，防止腦疝的形成，但抽吸后，出血點失去血凝塊的壓迫，血腫腔內(nèi)呈負壓，易引起在出血，故術后第2 天才使用尿激酶溶解血凝塊逐步引流液化的血腫可避免血腫腔內(nèi)壓力劇減、壓迫止血效應減弱引起的在出血，且尿激酶能分解血塊中的纖維蛋白骨架，促進血凝塊分解液化，且僅在局部起作用，對患者的凝血系統(tǒng)無明顯影響，有一定的安全性;(4)如發(fā)現(xiàn)腦出血破入腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔量較多時，應采取聯(lián)合使用腰椎穿刺術，釋放部分渾濁的腦脊液也減輕腦室或蛛網(wǎng)膜下腔粘連，同時還可以降低顱內(nèi)壓。對于無法控制的在出血患者一旦顱內(nèi)壓持續(xù)增加，中線結構顯著移位或腦疝形成迅速轉為開顱止血、去骨瓣減壓，挽救患者生命［12-13］。

CT 引導下顱內(nèi)血腫穿刺引流，聯(lián)合應用尿激酶溶解血腫，能有效治療腦血腫，該治療方法簡捷、創(chuàng)傷小、副作用小、費用低廉，具有較高的安全性，能有效減低患者的病死率及致殘率，提高患者的生存質(zhì)量，值得在基層醫(yī)院廣泛應用。

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