沈國華 (江蘇省蘇州市吳江區(qū)第五人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215211)

急診手指外傷手術往往多用局部浸潤麻醉或指根麻醉。但手指末節(jié)組織致密，行局部浸潤麻醉困難;指根麻醉患者痛苦較大，且有損傷神經(jīng)血管的風險。屈指肌腱鞘管阻滯麻醉起效迅速，效果確切，其發(fā)生機制可能為注射后藥液沿腱鞘分布，滲透出腱鞘后麻醉藥物沿腱鞘走行麻醉指神經(jīng)［1-2］。2013年12月～2014年3月我科對150例急診手指手術患者行手指屈指肌腱鞘管阻滯麻醉，現(xiàn)將具體情況總結并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組150例均為單一手指需縫合或取異物者，其中男128例，女22例，年齡7～65歲;拇指12例，示指67例，中指31指，環(huán)指30例，小指10例。其中單純皮膚挫裂傷清創(chuàng)縫合123例(包括甲床損傷修補38例)，伸指肌腱縫合修補15例，屈指肌腱縫合修補9例，其中肌腱鞘管開放損傷8例，一側(cè)指神經(jīng)或和指動脈損傷17例。

1.2 方法:注射器選擇5 ml一次性注射器，使用1% ～2%利多卡因2～4 ml常規(guī)對患指消毒。從患指掌指關節(jié)橫紋中點或稍遠，以垂直角度在皮膚處進針，將注射器妥善固定好，將2～4 ml麻藥短時間內(nèi)迅速推入，藥液流暢注入。見沿鞘管方向有充盈，或手指近節(jié)掌側(cè)隆起隨后流向上下方向鞘管。如鞘管為開放損傷，可見藥液自鞘管破損處溢出，拔針后揉按片刻，以利麻藥擴散。2～4 min后，以針尖試探手指末節(jié)及傷口周圍皮膚，患者無痛覺或痛覺明顯減退為麻醉生效。傷口持續(xù)出血影響手術者可上止血帶。

1.3 麻醉效果評判標準:被麻醉手指感麻木，痛覺完全消失，觸覺存在為完全麻醉;被麻醉手指痛覺明顯減退，未完全消失，但不影響手術為部分麻醉。

2 結果

123 例獲得完全麻醉，20例獲得部分麻醉，其余7例麻醉無效而改用其他麻醉方式。

3 討論

屈指肌腱鞘管阻滯麻醉安全性高、實施簡單、患者痛苦小、麻醉效果好，為急診手指外傷手術最佳選擇之一。手指屈肌腱鞘管阻滯麻醉通常情況下只需一針注射，用到的麻藥量少，在臨床上可取得相對理想的麻醉效果。本組資料結果表明，在150指中只有7例麻醉無效。通常情況下屈指肌腱鞘管阻滯麻醉操作方法簡單，掌握起來較為容易，不容易損傷指神經(jīng)血管。如屈肌腱鞘破損部位離指根較近，推入麻醉藥時可能直接從腱鞘破損部位溢出。由于腱鞘內(nèi)不能形成一定壓力，麻藥擴散不充分，麻醉效果較差，可加用局部浸潤麻醉或改用其他麻醉方式。手指近節(jié)背側(cè)麻醉效果較差，建議使用局部浸潤麻醉或指根麻醉［3］。

屈指肌腱鞘管阻滯麻醉的作用機制目前尚不十分明確。有文獻通過動物實驗及對正常人手指正中神經(jīng)與尺神經(jīng)的感覺傳導速度進行測定，認為是麻醉藥經(jīng)過整個鞘管，全面地阻滯指神經(jīng)的全長及部分指總神經(jīng)。Sarhadi等通過尸體的手指鞘管內(nèi)注入美藍進行試驗［4］，發(fā)現(xiàn)美藍主要從位于近節(jié)指骨頭到基底的腱鞘血管周圍的疏松組織擴散到鞘管的外面。然后沿指動脈和指神經(jīng)主干周圍的疏松組織擴散到指神經(jīng)主干及其掌側(cè)分支和背側(cè)分支的周圍。

注意:①嚴格遵守無菌操作原則，預防鞘管內(nèi)感染。②屈肌腱鞘破損者，麻醉效果較差，可加用局部浸潤麻醉或改用其他麻醉方式。手指近節(jié)背側(cè)麻醉效果較差，建議使用局部浸潤麻醉或指根麻醉。③只適用于中小手術，較復雜手術或注射局部有感染的病例，應選用其他麻醉方式［5］。

［1］ 王澍寰.手外科學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:28-29.

［2］ 陳耀輝.急診顯微修復屈指肌腱損傷49例報告［J］.廣西醫(yī)學，2000，22(2):273.

［3］ 王愛民，蔣祖言，劉懷瓊，等.屈指肌腱鞘管阻滯的實驗研究與臨床觀察［J］.中華麻醉學雜志，1994，14(5):346.

［4］ Sarhadi NS，Shaw-dunn J.Transthecal digital nerve block.n anatomical appraical［J］.Hand Surg，1998，23(28):490.

［5］ Chiu DT.Transthecal digital block:flexor tendon sheath used for an esthetic infusion［J］.Hand Surgery(Am)，1990，15A(3):471.