蘇建平 (陜西省勉縣九冶醫(yī)院，陜西 勉縣 724207)

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是因急性膽管梗阻并繼發(fā)化膿性感染所致，是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型，以發(fā)病突然、病情進(jìn)展快、變化快、并發(fā)癥多和死亡率高等為主要特點(diǎn)。主要臨床表現(xiàn)除了具有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)征外，還有休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)征［1］。筆者近年來加強(qiáng)對此病患者的搶救和護(hù)理，取得了滿意療效，筆者對2011年10月～2013年10月收治的21例AOSC患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)將具體情況總結(jié)并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者男14例，女7例，年齡32～78歲，發(fā)病到就診時(shí)間最短2 d，最長7 d。既往有類似反復(fù)腹痛發(fā)作史8例，曾診斷為膽道結(jié)石者10例，有一次以上膽道手術(shù)史2例。合并有高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等內(nèi)科疾病者5例。

1.2 方法:對21例住院治療的AOSC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對其采取的急救護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)。

1.3 護(hù)理

1.3.1 動態(tài)觀察病情變化:①觀察生命體征變化，每30～60分鐘使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并做好記錄。同時(shí)要密切觀察患者腹部體征及皮膚鞏膜黃染情況，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)的變化。AOSC—經(jīng)確診就應(yīng)先行強(qiáng)有力非手術(shù)治療措施:抗休克，抗感染，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，經(jīng)積極非手術(shù)治療，感染沒有得到控制，病情加重、黃疸加深，需立即手術(shù)治療。②意識觀察:患者意識變化反映腦組織灌流情況，若患者出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷，表明病情危重。③微循環(huán)系統(tǒng)的觀察:密切觀察患者面唇、色澤、肢端皮膚顏色及溫度，可反映體表灌注情況。膚色的改變往往出現(xiàn)在血壓、脈搏變化之前，而恢復(fù)相對較慢。④尿量的觀察:尿量是反映腎血流灌注的指標(biāo)，低于20 ml/h為少尿，提示存在休克。因此，患者常規(guī)留置尿管，觀察每小時(shí)尿量、顏色及性狀，準(zhǔn)確記錄出入量，為補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。如患者尿量在30 ml/h以上說明血容量已基本補(bǔ)充、休克緩解，可適當(dāng)減慢輸液的速度。

1.3.2 用藥的管理:入院后非休克患者采取半臥位，休克患者取仰臥中凹位，鼻導(dǎo)管給氧、保暖、降溫。迅速建立兩條靜脈通道，一條保證擴(kuò)容及使用廣譜抗生素，另一條用于血管活性藥物的維持。使用晶體液和膠體液擴(kuò)容，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量;必要時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素和血管活性藥物，改善組織器官的血流灌注，聯(lián)合應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染。合理安排補(bǔ)液的順序和速度，防止心力衰竭與肺水腫的發(fā)生。1.3.3 營養(yǎng)支持:禁食和胃腸減壓期間，通過腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充能量，氨基酸、維生素、水及電解質(zhì)，維持和改善營養(yǎng)狀況。①做好心理護(hù)理:護(hù)士應(yīng)運(yùn)用非語言交流方法，以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練的技術(shù)、整潔的儀表、穩(wěn)重的姿態(tài)給予患者信任與安全感。同時(shí)，應(yīng)關(guān)心患者家屬，主動與其溝通，及時(shí)提供搶救信息，減輕家屬的心理負(fù)擔(dān)，取得理解與支持。②加強(qiáng)引流管的護(hù)理:AOSC患者術(shù)后留置“T”型管和腹腔引流管。要妥善固定并保持引流管通暢，密切觀察并記錄引流液的性質(zhì)、量，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。③并發(fā)臟器功能衰竭的觀察及護(hù)理:AOSC可并發(fā)肺、心、肝、腎等器官衰竭，這與AOSC所致的膿毒癥和感染性休克有關(guān)。動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度、呼吸、血壓、心率等所發(fā)生的變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，仔細(xì)觀察尿量，如出現(xiàn)異常要立即通知醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)檢查和處理。

2 結(jié)果

16例經(jīng)手術(shù)治療治愈出院，4例經(jīng)保守治療治愈出院，死亡1例。死亡患者休克時(shí)間超過48 h，高齡，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。死亡原因?yàn)楦腥拘孕菘恕⒊扇撕粑狡染C合征和多臟器功能衰竭。

3 小結(jié)

AOSC是膽道疾病中較為常見的一種急危重癥，病情可在短時(shí)間內(nèi)惡化，來時(shí)會有暴發(fā)性休克發(fā)生，且與此同時(shí)會伴發(fā)有DIC、MODS、MOF，死亡率高，通常情況下介于 37.6%～50.0%之間［2］。圍手術(shù)期短期內(nèi)積極進(jìn)行抗休克，可確保有充足的有效循環(huán)血容量，有效糾正酸中毒，使各器官運(yùn)行良好。所以護(hù)士積極對病情進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，觀察所發(fā)生的具體變化，早期合理進(jìn)行用藥管理，結(jié)合有效的補(bǔ)液治療。在抗休克、抗感染治療的同時(shí)，妥善進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，為及早手術(shù)爭取合適的時(shí)機(jī)，盡最大努力提高救治成功率。

［1］ 李樂之，路 潛.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:527.

［2］ 楊維良，張好剛.急性梗阻性化膿性膽管炎患者的監(jiān)測及處理［J］.臨床外科雜志，2008，16(3):152.