金 洋，王 穎，金翠萍，王旭光 (.內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 05000;.內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 05000)

1 病歷摘要

患者男，54歲，因骨痛5年余加重1個(gè)月，伴乏力納差1周入院?；颊?年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)骨痛，以雙膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)為重，未重視，間斷口服鈣片，1個(gè)月前癥狀加重，伴多飲、多尿，24 h可飲水4 000 ml。1周前自覺乏力納差，于2011年12月19日入院。既往無(wú)特殊病史，無(wú)家族遺傳病史。入院查體:T36.5℃，P80 次/min，R18 次/min，Bp120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，意識(shí)清晰，精神萎靡，甲狀腺無(wú)腫大，心、肺、腹查未見異常，脊柱正常生理彎曲，雙膝關(guān)節(jié)均有壓痛，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞12.15×109/L，紅細(xì)胞5.87×1012/L，血紅蛋白173 g/L，血小板234×109/L;尿常規(guī):尿蛋白(+)，尿隱血(+)，尿比重1.025，PH值5.5;生化:血鈣4.51mmol/L，血磷1.69 mmol/L，血鉀3.45 mmol/L，堿性磷酸酶487 U/L，尿素氮14 mmol/L，肌酐162.9 μmol/L，尿酸660 μmol/L，甘油三酯2.42 mmol/L，總膽固醇7.69 mmol/L，C－反應(yīng)蛋白22.80 mg/dl，補(bǔ)體 C3 193.60 mg/dl，補(bǔ)體 C473.20 mg/dl;血β2微球蛋白、免疫球蛋白正常，血清蛋白電泳未見多克隆M蛋白;ANA、抗ds－DNA陰性;末梢血涂片未見明顯異常;T細(xì)胞亞群:CD4+T細(xì)胞減低，CD4/CD8減低;甲功全項(xiàng)正常，甲狀旁腺激素正常，甲胎蛋白、癌胚抗原及總前列腺特異抗原正常，傳染病4項(xiàng)正常。心電圖:竇性心律，ST段縮短。甲狀腺及甲狀旁腺B超未見異常;泌尿系B超:雙腎偏大，實(shí)質(zhì)回聲偏強(qiáng)。X片:兩肺間質(zhì)性改變，左上縱膈增寬，雙膝關(guān)節(jié)退行性改變，左側(cè)髕骨上方游離高密度影，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯異常;CT:雙肺下葉纖維索條影。診斷:①高鈣危象原因;②繼發(fā)性腎臟病。治療:入院即積極降血鈣治療，給予強(qiáng)的松40 mg/d靜脈滴注，大劑量靜脈補(bǔ)液每天共4 000 ml，呋塞米利尿，同時(shí)監(jiān)測(cè)離子，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，并結(jié)合鮭魚降鈣素(每天共300 IU/d，分3次皮下注射)及帕米膦酸鈉(60 mg/d，靜脈滴注)治療，血鈣下降不明顯，至入院第3天最低降至4.12 mmol/L，第4天晨測(cè)血鈣5.02 mmol/L。心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速，ST－T異常，Q－T間期延長(zhǎng)，異常q波。予心電監(jiān)測(cè)，開始行持續(xù)床旁血濾，血濾機(jī)型號(hào)GAMBRO Prismaflex，透析液鈣濃度1.5 mmol/L、鉀濃度3.0 mmol/L，前加后稀釋，持續(xù)12 h，血鈣降至3.85 mmol/L，暫停此項(xiàng)治療。第5天清晨突發(fā)胸痛胸悶，血壓急降至56/39 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，予多巴胺維持血壓。急查心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速，ST－T異常，不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。血鈣4.52 mmol/L，血鉀3.59 mmol/L，心肌酶譜升高:AST163 U/L、CK391 U/L、CK －MB 103 ng/ml、LDH 1 232 U/L，肌鈣蛋白 1.9 ng/L，D － 二聚體1.60 μg/ml，積極綜合搶救治療，但終因呼吸循環(huán)衰竭，搶救無(wú)效死亡。

2 討論

成年人血鈣＞2.75 mmol/L為高血鈣。高鈣血癥臨床表現(xiàn)差別較大，有些人僅在驗(yàn)血時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。高鈣危象是危重急癥，指任何原因?qū)е卵傗}值≥3.75 mmol/L，進(jìn)而引起脫水、胃腸道及精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心律紊亂等一系列臨床征象，其病死率極高，需及早診斷及治療［2－3］。其原發(fā)病包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤引起的高血鈣、肉芽腫性疾病、良性家族性低尿鈣性高鈣血癥及食物藥物引起高鈣血癥，其中甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥及惡性腫瘤占發(fā)病的90%［4］。本例患者住院較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生猝死，病因未能明確，分析如下:依據(jù)病史及現(xiàn)有化驗(yàn)檢查，不支持甲狀旁腺功能亢進(jìn)及肉芽腫性疾病所致高鈣危象;特發(fā)性高鈣血癥多見于嬰幼兒，成人極為少見，需排除其他原發(fā)病診斷，暫不考慮;患者雖無(wú)惡液質(zhì)表現(xiàn)，因入院時(shí)拒絕行骨髓穿刺，無(wú)骨穿資料，多發(fā)性骨髓瘤診斷不確定，應(yīng)篩查是否有其他原發(fā)性惡性腫瘤病灶;不適當(dāng)補(bǔ)充維生素D及鈣劑可導(dǎo)致高鈣血癥［5］，該患者近5年余間斷口服鈣劑，且近半年持續(xù)口服1.5 g/d，不能排除過(guò)量使用鈣劑導(dǎo)致高鈣危象的可能。鈣離子對(duì)心肌細(xì)胞鈉離子內(nèi)流具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，高鈣致心肌興奮性和傳導(dǎo)性降低，患者可能因致命性心律失常致死，高鈣也是血栓形成的高危因素，因此，不除外急性肺梗死致死，且腎功能不全及高尿酸血癥是影響患者預(yù)后的重要因素［6］。鑒于該病例最終診斷不明，建議患者家屬行尸檢，家屬拒絕。對(duì)于高鈣危象的治療，最好能盡早明確病因，進(jìn)行病因治療［7］。不能及時(shí)明確病因的高鈣危象患者，血液透析降血鈣作用最快［8］，建議及早持續(xù)進(jìn)行此項(xiàng)治療。通過(guò)該病例，提高對(duì)高鈣血癥和高鈣危象的認(rèn)識(shí)及警覺性，盡早爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)。

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