朱春蓮 (湖南省常德市中心血站，湖南 常德 415000)

早產(chǎn)兒是指胎齡﹤37周的新生兒，體重大多在2 500 g以下，身長(zhǎng)低于47 cm，各系統(tǒng)均處在不成熟階段。隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率大大提高，但各種后遺癥和將來(lái)的行為問(wèn)題逐漸出現(xiàn)，影響其生活質(zhì)量，增加家庭的負(fù)擔(dān)。在對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)減少對(duì)其的刺激及壓力，減少其耗能，保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。眾多研究表明，發(fā)育支持護(hù)理已在早產(chǎn)兒護(hù)理中得到良好的效果。目前，學(xué)者除了對(duì)發(fā)育支持護(hù)理措施進(jìn)行研究外，還基于其促進(jìn)發(fā)育的目標(biāo)，對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理措施進(jìn)行了改進(jìn)。旨在提高早產(chǎn)兒舒適度，降低醫(yī)療護(hù)理操作對(duì)其造成的不良影響，促進(jìn)早產(chǎn)兒的發(fā)展，同時(shí)豐富了發(fā)育支持護(hù)理的內(nèi)涵。本文對(duì)近10年發(fā)育支持護(hù)理措施的研究現(xiàn)狀與發(fā)展進(jìn)行綜述。

1 發(fā)育支持護(hù)理的概述

發(fā)育支持護(hù)理是通過(guò)改變NICU的環(huán)境和照顧方式，預(yù)先保障新生兒及其家人的身心健康的護(hù)理方法，它要求照護(hù)人員能預(yù)先估計(jì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的應(yīng)激壓力，給予支持性的措施從而緩解壓力，促進(jìn)發(fā)育[1]。

2 環(huán)境管理

2.1 聲音:噪聲可造成早產(chǎn)兒脈搏、呼吸節(jié)律、血壓及血氧飽和度的改變，干擾睡眠，造成一系列的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)其生理行為和情感的發(fā)育以及聽(tīng)力造成損害。郭莉等研究表明[2]，NICU的患兒24 h均處于高噪音的環(huán)境中，聲音水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)環(huán)境保護(hù)機(jī)構(gòu)建議的噪音標(biāo)準(zhǔn)，而醫(yī)護(hù)人員是噪音制造的重要角色。因此可采取在NICU鋪地毯減少人員步行音量、在暖箱上覆蓋小單、在暖箱內(nèi)放置泡沫等吸音材料、給早產(chǎn)兒戴耳罩或帽子、調(diào)低機(jī)器報(bào)警音和合理調(diào)報(bào)警音、給予安靜時(shí)間段、規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的言行、對(duì)家屬進(jìn)行探視時(shí)的低音量教育等措施減少噪音影響[3]。目的是增加早產(chǎn)兒的睡眠時(shí)間，減少早產(chǎn)兒的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)其神經(jīng)功能和體質(zhì)量的發(fā)展。為了增加防噪音措施的正性功能。潘瑋華提出在NICU設(shè)計(jì)和建設(shè)中設(shè)置背景音樂(lè)，進(jìn)行音樂(lè)治療，如催眠曲、輕音樂(lè)[4]。

2.2 光:為了便于觀察病情和進(jìn)行搶救等，NICU病區(qū)內(nèi)通常24小時(shí)保持較強(qiáng)光線。長(zhǎng)期在強(qiáng)光下生存的早產(chǎn)兒應(yīng)激激素分泌增加，引起呼吸不規(guī)則、心率加快、體重不增、深睡眠時(shí)間短[5]。而且，早產(chǎn)兒正常晝醒夜眠睡眠方式的難以建立，增加了護(hù)理人員的工作強(qiáng)度，更是對(duì)院后家庭的護(hù)理增加了負(fù)擔(dān)。

目前主要的措施是在暖箱上覆蓋小被毯遮擋強(qiáng)光、晚上改用壁燈、人工建立適合早產(chǎn)兒的晝夜交替周期[7]。根據(jù)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的建議，暖箱內(nèi)光線強(qiáng)度為25 ftc，室內(nèi)為60 ftc，特殊治療時(shí)為100 ftc[8]。

2.3 顏色:鄭鴻等認(rèn)為[9]，大多數(shù)嬰幼兒對(duì)白色有一種恐懼感，病房宜采用柔和、淺而漂亮的顏色布置環(huán)境，工作人員的服色可以選擇粉紅或淡黃色，患兒的衣物、窗罩等可采用充滿童趣的花案，病房布置上提供安靜、活躍的氛圍。根據(jù)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的需要，還可以在確保消毒和不影響搶救實(shí)施環(huán)境的情況下在床頭懸掛色彩鮮艷的玩具。

2.4 溫濕度:早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不完善，室溫應(yīng)保持在24～26℃，晨間護(hù)理時(shí)提高到27～28℃，相對(duì)濕度應(yīng)保持在55% ～65%[10]。溫箱或保暖臺(tái)的溫度應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒實(shí)際情況選擇合適的中心溫度，減低其耗能，促進(jìn)體質(zhì)量的增長(zhǎng)。與此同時(shí)，應(yīng)定期對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行空氣消毒與菌落數(shù)的監(jiān)測(cè)，保持病房一定時(shí)間的通風(fēng)換氣，預(yù)防早產(chǎn)兒在住院期間并發(fā)肺炎。

3 疼痛管理

早產(chǎn)兒的疼痛來(lái)源主要是NICU內(nèi)的各種侵襲性操作如靜脈穿刺或置管、足跟針刺、肌內(nèi)注射、動(dòng)脈穿刺或置管等治療與操作，不適當(dāng)?shù)幕蜻^(guò)長(zhǎng)時(shí)間的體位，甚至體位變換、撕揭膠布等都會(huì)引起疼痛[11]。疼痛刺激將直接導(dǎo)致能量和氧供應(yīng)消耗等，增加早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生、影響其行為狀態(tài)的穩(wěn)定，并可能對(duì)以后的心理行為發(fā)展造成不良影響[12]。但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新生兒疼痛管理未引起足夠的重視，只有8.30%的醫(yī)護(hù)人員接受過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)新生兒疼痛認(rèn)知的缺乏，導(dǎo)致對(duì)新生兒疼痛的處理嚴(yán)重不足。

3.1 鎮(zhèn)痛措施:早產(chǎn)兒鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用狀況是:72%NICU使用芬太尼，68%使用嗎啡，31%使用哌替啶，33%使用曲馬多。在腰椎穿刺、腦室穿刺、氣管鏡檢查、胸腔穿刺及腹水引流等常見(jiàn)局部操作多采用利多卡因或丙胺卡因等局部浸潤(rùn)麻醉藥。非去極化肌松劑、去極化肌松劑和雙相類肌松劑已普遍運(yùn)用于新生兒的機(jī)械通氣及麻醉手術(shù)中[13]。藥物性鎮(zhèn)痛方法會(huì)影響早產(chǎn)兒的預(yù)后，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。所以作為替代性方法，非藥物性鎮(zhèn)痛干預(yù)措施也得到廣泛提倡。如在金調(diào)芬的研究中[14]，新生兒仰臥位接受足底采血時(shí)的狀態(tài)、哭吵和行為改變比俯臥位時(shí)更明顯，心率、呼吸、血氧飽和度的變化也較俯臥位時(shí)明顯，提示俯臥位若用于護(hù)理操作中，能讓新生兒相對(duì)舒適，減少對(duì)新生兒的傷害。糖水能夠緩解新生兒的疼痛已得到國(guó)內(nèi)外的肯定，多采用濃度為25%的葡萄糖溶液1～2 ml，用注射器在操作開(kāi)始前2 min滴入。除此之外，還有撫觸、非營(yíng)養(yǎng)性吮吸、音樂(lè)治療、嗅覺(jué)安撫、母乳喂養(yǎng)等鎮(zhèn)痛方法的研究，對(duì)多種方法綜合使用效果的對(duì)比研究也多見(jiàn)，目的都是為了找出最優(yōu)的方法，促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[15]。

目前，非藥物鎮(zhèn)痛方法是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，方法具有創(chuàng)新性，但有效性和可行性方面的對(duì)比性研究還不足，各種方法組合應(yīng)用的研究有待開(kāi)發(fā)，進(jìn)一步為在促進(jìn)早產(chǎn)兒舒適和發(fā)育的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化護(hù)理工作提供指導(dǎo)。

4 減輕刺激

4.1 靜脈輸液:靜脈輸液在早產(chǎn)兒住院期間常見(jiàn)，經(jīng)常反復(fù)的穿刺給早產(chǎn)兒帶來(lái)了頻繁的肌體疼痛。研究表明，腋下靜脈留置針留置時(shí)間最長(zhǎng)，局部紅腫、針孔滲血滲液及脫管發(fā)生少，與頭皮靜脈和四肢靜脈比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，頭皮靜脈與四肢靜脈兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)[16]。護(hù)理人員應(yīng)合理選擇穿刺靜脈，減少穿刺次數(shù)和穿刺后疼痛發(fā)生情況。丁春花經(jīng)過(guò)研究后提到[17]，PICC置管具有操作創(chuàng)傷小、穿刺成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、安全可靠、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，可有效減少患兒靜脈輸液需反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦?？蔀殚L(zhǎng)期住院治療的早產(chǎn)兒置PICC管，減少致痛的主要因素。靜脈穿刺的部位選擇、手法、方式、感染情況、外滲情況等都有相關(guān)研究，遠(yuǎn)期研究應(yīng)從對(duì)護(hù)理人員此操作的培訓(xùn)方法、人文關(guān)懷教育、疼痛管理教育入手，更好地從源頭控制靜脈穿刺的質(zhì)量。

4.2 胃管置入:由于早產(chǎn)兒吸允能力、吞咽功能、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，通常需要胃管輔助進(jìn)食或進(jìn)行微量喂養(yǎng)。而胃管的置入方式和置入長(zhǎng)度關(guān)乎早產(chǎn)兒的舒適與安全。郭香芝認(rèn)為[18]，成人胃管的量度方式“發(fā)際－劍突”用于早產(chǎn)兒會(huì)使置入長(zhǎng)度偏短，產(chǎn)生胃殘留液抽吸不全，導(dǎo)致胃食管反流、嘔吐、腹脹等喂養(yǎng)并發(fā)癥增多，應(yīng)采用“印堂穴－臍”的量度方法。張國(guó)蘭研究認(rèn)為可采用兩倍鼻尖－耳郭的量度方法進(jìn)行估計(jì)[19]。在胃管置入方法方面，李華娟等認(rèn)為可以這樣實(shí)施:操作者右手戴一次性手套[20]，左手將患兒頸部托起使口腔與食管的角度構(gòu)成120°～130°，患兒口腔自然張開(kāi)，操作者將胃管置入口咽部后，抬高胃管貼近上腭，沿咽后壁向后下方置入。此法符合新生兒解剖結(jié)構(gòu)，減輕早產(chǎn)兒插管過(guò)程中的痛苦及缺氧狀態(tài)。

4.3 吸痰:王曉杰等認(rèn)為[21]，采用有刻度的吸痰管，或者事先進(jìn)行測(cè)量，插入深度為氣管插管的長(zhǎng)度減0.5 cm，吸痰壓力均為8～13.3 kPa(1 mm Hg=0.1333 kPa)的淺層吸痰法對(duì)于機(jī)械通氣患兒是有效、舒適、安全的吸痰方式。有研究對(duì)吸痰手法、吸痰時(shí)機(jī)、吸痰負(fù)壓、吸痰體位進(jìn)行了研究，并且與舒適護(hù)理概念結(jié)合，優(yōu)化了護(hù)理操作的質(zhì)量。

4.4 動(dòng)脈采血:戴萍等經(jīng)過(guò)對(duì)橈動(dòng)脈采血、股動(dòng)脈采血和頭皮動(dòng)脈采血進(jìn)行對(duì)比后認(rèn)為[22]，頭皮動(dòng)脈采血簡(jiǎn)便易行，一次穿刺成功率高，對(duì)結(jié)果影響小，局部血腫發(fā)生率低，血管可重復(fù)利用等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)優(yōu)先選用頭皮動(dòng)脈采取動(dòng)脈血標(biāo)本。

5 人文關(guān)懷管理措施

5.1 安全需要:新生兒從溫暖的羊水環(huán)境中娩出，四肢裸露，缺乏安全感與舒適感[23]。“鳥(niǎo)巢”模擬了人體子宮，它讓新生兒四肢屈曲于胸腹前，身體被柔軟的絨布圍繞使其感受到安全，可提高新生兒自我控制行為能力，從而滿足新生兒的心理需求，促進(jìn)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

5.2 愛(ài)的需要:袋鼠式護(hù)理是指將早產(chǎn)兒從保溫箱中取出，使其在母親或親屬的懷抱中，直接接觸肌膚的護(hù)理方式。通常在雙發(fā)沐浴后進(jìn)行，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并注意保暖，1～2次/d，10～15 min/次，直至出院[8]。此方法可增加早產(chǎn)兒安靜睡眠的時(shí)間，還能促進(jìn)母乳分泌，增加每日母乳喂養(yǎng)量。此法在國(guó)外運(yùn)用較多，由于條件限制，在國(guó)內(nèi)運(yùn)用困難，如必須規(guī)范消毒程序等。張麗華提出[24]，NICU中的所有工作人員首先要有慈母般的愛(ài)心、沉著淡定的心態(tài)、恬靜的笑容、優(yōu)雅的姿勢(shì)、輕柔的語(yǔ)言、良好的職業(yè)素養(yǎng)、嫻熟的業(yè)務(wù)技術(shù)，注意患兒情感、心理上的需要，用愛(ài)的行為滿足患兒的母愛(ài)需要，減少愛(ài)的缺失，促進(jìn)其疾病的康復(fù)和生長(zhǎng)發(fā)育。

滿足家長(zhǎng)的探視需求也是重要方面。讓家長(zhǎng)參與早產(chǎn)兒的基本護(hù)理都有助于填補(bǔ)早產(chǎn)兒愛(ài)的缺失，但由于國(guó)內(nèi)病房管理必須考慮減少交叉感染的危險(xiǎn)，此項(xiàng)研究只是小范圍的研究，還未在大范圍地區(qū)開(kāi)展。

6 小結(jié)

早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理的相關(guān)研究表明，改良的護(hù)理措施已對(duì)早產(chǎn)兒的發(fā)育起到一定的促進(jìn)作用，應(yīng)繼續(xù)得到重視，優(yōu)化發(fā)育支持護(hù)理模式。作為護(hù)理人員，不單要對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行直接的發(fā)育支持護(hù)理，還應(yīng)該把其延續(xù)到家庭護(hù)理中，對(duì)發(fā)育支持護(hù)理教育進(jìn)行系統(tǒng)化和規(guī)范化，使發(fā)育支持護(hù)理的影響更加廣泛。

[1] 張會(huì)君，焦慧華.新生兒危重監(jiān)護(hù)室內(nèi)的發(fā)育支持護(hù)理[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9(7):281.

[2] 郭 莉.NICU環(huán)境中聲、光和觸摸刺激的觀察研究[J].山東醫(yī)藥，2004，44(19):22.

[3] 蘇 穎，諶 麗，朱 小.醫(yī)療環(huán)境對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(19):3878.

[4] 潘瑋華.NICU病房開(kāi)展心理環(huán)境照顧的嘗試[J].臨床衛(wèi)生職業(yè)教育，2003，21(9):26.

[6] 張明穎.NICU管理中早產(chǎn)兒的護(hù)理現(xiàn)狀及干預(yù)對(duì)策[J].Journal of Ginghai Medical College，2008，29(12):1534.

[7] 陳錦秀，羅 薇.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房環(huán)境管理的研究進(jìn)展[J].Journal of Nursing Science，2006，21(1):78.

[8] 汪萬(wàn)華.早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床護(hù)理雜志，2011，10(2):61.

[9] 鄭 鴻，蘇紹玉，李 萍.NICU病房開(kāi)展心理護(hù)理的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16(7):556.

[10] 廖希玲，杜 萍.早產(chǎn)兒的發(fā)育支持護(hù)理體會(huì)[J].山西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2006，28:462.

[11] 施衛(wèi)萍，趙 亮，季加忠.新生兒疼痛的臨床研究－254例病例分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2008，8(10):1913.

[12] 譚麗群，單若冰，呂 敏.早產(chǎn)兒足跟采血時(shí)生理及行為反應(yīng)特點(diǎn)[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(4):290.

[13] 周也群，陳超.鎮(zhèn)痛藥和肌松劑在新生兒中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)藥專論，2009，30(9):527.

[14] 金調(diào)芬，李文洲，潘文欽.不同體位足底采血對(duì)新生兒疼痛反應(yīng)的影響[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(2):114.

[15] Brady－Fryer B，Wiebe N，Lander JA.Pain relief for neonatal circumcision(Review)[J].The Cochrane Collaboration，2004，4(1):1.

[16] 凌其英.早產(chǎn)兒不同穿刺部位使用靜脈留置針的效果觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(18):2760.

[17] 丁春花，盧小青，黃玉琴，等.PICC置管術(shù)在NICU中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，30(2): 107.

[18] 郭香芝，肖 敏.鼻飼早產(chǎn)兒留置胃管長(zhǎng)度測(cè)量方法改進(jìn)[J].Journal of Nursing Science，2008，23(1):40.

[19] 張國(guó)蘭.早產(chǎn)兒胃管置入長(zhǎng)度的探討[J].CHINESE NURSING RESEARCH，2010，24(11):2980.

[20] 李華娟，劉月利.對(duì)NICU新生兒胃管置入方法的探討[J].中華實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(2):4.

[21] 王曉杰，陳燕霞，伍麗香.實(shí)施淺層吸痰的效果觀察[J].廣州醫(yī)藥，2011，42(2):70.

[22] 戴 萍，陳學(xué)珍.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房動(dòng)脈血標(biāo)本采集可行性分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2004，8(12):1114.

[23] 張曉紅.“鳥(niǎo)巢護(hù)理”在NICU護(hù)理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(35):4608.

[24] 張麗華.NICU的母愛(ài)行為替代和人文關(guān)懷[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(8):1839.