楊映光 (云南省昆明同仁醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 650224)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，主要有輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(URSL)的碎石效力是超聲碎石的20～30倍，將能量轉(zhuǎn)換為機(jī)械能，無(wú)電能和熱能，且沖擊前后的振幅為1～2 mm，所以對(duì)患者黏膜只會(huì)造成輕微的損傷，并不產(chǎn)生長(zhǎng)期影響，其特點(diǎn)是效果優(yōu)良、安全可靠、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少［1］。我院泌尿外科自2010年起采用URSL診治泌尿系結(jié)石，療效明確，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:搜集我科2011年6月～2013年6月診治的126例泌尿系結(jié)石患者，其中男89例，女37例;年齡最大82歲，最小15歲，平均(47.5±8.7)歲 。尿道結(jié)石長(zhǎng)徑0.8～1.5 cm，膀胱結(jié)石長(zhǎng)徑0.5～3.0 cm，輸尿管結(jié)石長(zhǎng)徑0.5～1.5 cm。126例泌尿系結(jié)石患者中，1例為獨(dú)腎合并急性腎后性腎功能不全，14例膀胱結(jié)石患者均有前列腺增生、急慢性尿潴留及尿路感染等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，28例患者合并高血壓、心臟病及糖尿病等疾病。

1.2 方法:患者行泌尿系彩超、IVP、泌尿系CT檢查，術(shù)前應(yīng)針對(duì)患者的具體情況先行治療并發(fā)癥，病情改善或穩(wěn)定后再行URSL?；颊卟捎糜材ね饴樽?，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，取截石位。在監(jiān)視器觀察下注生理鹽水持續(xù)沖洗，將輸尿管鏡經(jīng)尿道緩慢推進(jìn)至膀胱內(nèi)。①對(duì)輸尿管結(jié)石患者，在患側(cè)輸尿管插入導(dǎo)絲，將輸尿管鏡沿導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)入輸尿管，沿管腔向上推進(jìn)，至結(jié)石部位后停止推進(jìn)，經(jīng)輸尿管鏡工作通道將碎石探桿送達(dá)結(jié)石表面，同時(shí)啟動(dòng)碎石機(jī)，擊碎結(jié)石至2 mm以下，較大碎塊鉗夾取出，然后留置雙J管;②對(duì)膀胱結(jié)石者，在窺視下將膀胱結(jié)石頂壓于膀胱壁后擊碎，待碎石后以ELLIK對(duì)結(jié)石進(jìn)行完全沖洗，或術(shù)后自行排出;③對(duì)尿道結(jié)石患者，在術(shù)前用尿道探子將結(jié)石推入膀胱后采取膀胱結(jié)石方法［2］。

2 結(jié)果

本組126例泌尿系結(jié)石患者行URSL后，一次性擊碎結(jié)石共108例，占85.71%，手術(shù)時(shí)間為10～50 min，平均30 min。輸尿管結(jié)石患者術(shù)后1個(gè)月擬拔雙J管前，行B超或腹部X線平片復(fù)查，結(jié)石排凈93例。進(jìn)鏡受阻未達(dá)結(jié)石部位(結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或折曲等原因)的11例，后改行經(jīng)輸尿管鏡留置雙J管后體外沖擊波碎石術(shù)，其中1例經(jīng)3次體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療未排石改行開(kāi)放手術(shù)。其中有7例患者整塊結(jié)石或較大塊殘石沖入腎臟，均留置雙J管，手術(shù)結(jié)束。本組一次性粉碎成功的為膀胱結(jié)石(14例)和尿道結(jié)石(3例)。全部患者未出現(xiàn)輸尿管斷裂穿孔及膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)操作起來(lái)比較簡(jiǎn)便，在能量傳遞當(dāng)中不會(huì)產(chǎn)生熱力，所以目前輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的主要的方法，在臨床上開(kāi)始廣泛應(yīng)用［3］。但同時(shí)也應(yīng)注意到，輸尿管鏡操作難度較大，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)謹(jǐn)慎，切勿盲目進(jìn)鏡，造成輸尿管穿孔或撕脫［4］。URSL治療泌尿系結(jié)石，尤其對(duì)輸尿管中下段結(jié)石的粉碎率較高，不僅組織損傷小，而且臨床并發(fā)癥少，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于置鏡［5］。因此，在URSL術(shù)中應(yīng)特別注意以下問(wèn)題:①為保持持續(xù)液流和形成一定壓力，應(yīng)選用輸尿管鏡液壓灌注泵，以確保進(jìn)鏡過(guò)程中視野清晰;②無(wú)需作輸尿管口擴(kuò)張，進(jìn)鏡時(shí)直接依靠導(dǎo)絲引導(dǎo)和液壓灌注泵的壓力入鏡;③輸尿管以90°－135°的角度穿過(guò)膀胱肌層，輸尿管壁內(nèi)段長(zhǎng)約1.5 cm，進(jìn)鏡時(shí)應(yīng)沿輸尿管進(jìn)入膀胱的角度，直視下進(jìn)鏡;④入鏡操作時(shí)，切勿硬性強(qiáng)行進(jìn)鏡，動(dòng)作要緩慢輕柔，如輸尿管狹窄時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察管腔情況，耐心調(diào)整角度，輕柔進(jìn)鏡，做到進(jìn)退結(jié)合，切勿強(qiáng)行進(jìn)鏡造成輸尿管損傷;⑤如輸尿管扭曲，可采取頭低腳高，以利于進(jìn)鏡，必要時(shí)可用導(dǎo)絲將扭曲段輸尿管適當(dāng)抻直后進(jìn)鏡，或用雙導(dǎo)絲法進(jìn)鏡;⑥擊碎結(jié)石時(shí)，為避免結(jié)石移位，可根據(jù)需要下調(diào)整灌注壓力［6］，在視野清楚的情況下也可關(guān)閉灌注。

采用URSL是目前診治輸尿管中下段結(jié)石、膀胱結(jié)石(長(zhǎng)徑小于3 cm)及尿道結(jié)石的首選方法，不僅手術(shù)方法簡(jiǎn)易可行、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小，并且患者恢復(fù)快、易接受，這些都是傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)不具備的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

［1］ 張晨輝，楊百?gòu)?qiáng)，李 黔，等.輸尿管鏡結(jié)合氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石36例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(9):1260.

［2］ 王朝明，左玉良.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24(12):1222.

［3］ 梁洋洲.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石114例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(21):4449.

［4］ 趙永輝，周 菁.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床觀察［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2010，30(19):3038.

［5］ 王 磊.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石52 例［J］. 工企醫(yī)刊，2012，25(2):1.

［6］ 耿仲平，王毅東，趙文兵.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)97例診治分析［J］.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，24(6):428.