王曉勇 (內(nèi)蒙古阿拉善盟額濟納旗人民醫(yī)院外科，內(nèi)蒙古 阿拉善盟 735400)

膽囊切除術(shù)的術(shù)式主要有傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)(OC)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)和小切口膽囊切除術(shù)(MC)。目前，LC和MC開展迅速，MC較LC開展更為廣泛，尤其在基層醫(yī)院。小切口膽囊切除術(shù)(MC)改變了傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的損傷大、恢復(fù)慢、疼痛較重的缺點，而且并不需要昂貴的設(shè)備，特別適合基層醫(yī)院。筆者通過對2004年～2012年經(jīng)治的50例膽囊切除術(shù)患者的臨床資料進行總結(jié)分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男16例，女34例，年齡28～58歲，術(shù)前均行B超檢查確診，其中慢性結(jié)石性膽囊炎45例，急性膽囊炎5例，全部行擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法:待連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉滿意后，經(jīng)右上腹直肌切口，前鞘切口稍長于皮膚，進腹后分離粘連，填塞紗墊于膽囊左、右及下方。并同時放置S形拉鉤，用中彎血管鉗將膽囊底和頸部提起來，顯露膽囊三角區(qū)，處理膽囊動脈及膽囊管。如果膽囊管與膽總管關(guān)系不清，可先結(jié)扎暫不切斷，然后逆行或順逆行結(jié)合分離和切除膽囊。

2 結(jié)果

全組患者均順利完成手術(shù)，切口長度5～8 cm，平均6.5 cm。手術(shù)時間60～120 min，術(shù)后第1天即可下床活動，進流質(zhì)飲食。住院時間6～9 d，平均7.5 d。全部病例術(shù)前均未放置胃管，5例術(shù)后放置腹腔引流管，2例行膽管引流，切口均Ⅰ期愈合。

3 討論

小切口膽囊切除術(shù)(MC)與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)(OC)本質(zhì)區(qū)別在于切口短，愈合快，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)正常的生活和工作的時間快。

3.1 小切口膽囊切除術(shù)(MC)與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)(OC)手術(shù)要點相同。要熟悉膽囊三角的局部解剖，術(shù)中應(yīng)正確辯認膽囊管和膽囊動脈及膽囊三角內(nèi)含有的重要組織結(jié)構(gòu)，因解剖變異和病理改變在此處最為常見。應(yīng)充分顯露膽囊、肝總管、膽總管、膽囊管、膽囊動脈，解剖要清晰，便于發(fā)現(xiàn)解剖變異，防止肝外膽道損傷。膽漏致膽汁性腹膜炎后病死率可達28.6%［1］，膽道手術(shù)后膽漏發(fā)生率0.5%～2.4%［2］。要處理好膽囊窩及膽囊管，術(shù)中應(yīng)及時給予縫扎、電凝或生物蛋白膠，防止膽漏。術(shù)后不置引流物，既減輕患者痛苦，又縮短康復(fù)時間。但是膽囊三角解剖不清楚者應(yīng)置腹腔引流［3-4］。

3.2 適應(yīng)證:由于MC切口小，顯露與操作都有一定困難，要選擇合適患者。適應(yīng)證有:①膽囊息肉樣病變或合并結(jié)石，惡變可能性小者;②無癥狀的膽囊結(jié)石;③有癥狀的膽囊結(jié)石，無嚴重反復(fù)發(fā)作，估計膽囊與周圍粘連不重;④急性膽囊炎經(jīng)治療緩解1個月者;⑤慢性膽囊炎伴結(jié)石者;⑥上腹無手術(shù)史，非肥胖者，合并有糖尿病、心血管疾病等。有下列情況之一被預(yù)測為MC困難:①膽囊輪廓顯示不清;②膽囊壁增厚＞8 mm;③膽囊頸管結(jié)石嵌頓;④膽囊萎縮:⑤急性膽囊炎致膽囊高張力(＞9 cm×4 cm);⑥膽囊占位病變;⑦肝臟下緣位置高于肋上4 cm;⑧腹壁厚度＞8 cm;⑨提示門靜脈高壓癥;⑩膽囊以外有異常。無以上情況者預(yù)測為MC容易。

3.3 優(yōu)缺點:MC的優(yōu)點有患者遭受的創(chuàng)傷輕，腹腔受到的干擾小，胃腸功能可在短時間內(nèi)恢復(fù)，術(shù)中不會大量出血，大多數(shù)患者無需放置胃管和腹腔引流管，腹壁瘢痕小。不足之處在于:手術(shù)難度大，術(shù)中無法進行徹底地探查，容易誤診為膽管損傷和膽漏等［5-6］。MC其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生較少。另外，MC遇到復(fù)雜情況時改為傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)方法相對簡單，費用低廉，患者接受起來相對容易，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］ 董 齊，杜 微，李 殿，等.膽道術(shù)后膽汁性腹膜炎14 例分析［J］.實用外科學(xué)雜志，1993，13(6):377.

［2］ 劉德輝，潘瑞芹，賈振庚，等.膽囊切除術(shù)后膽瘺和出血與膽囊組織學(xué)的關(guān)系［J］.中華外科雜志，1990，28(1):665.

［3］ 郭衛(wèi)剛，徐根才.腹腔鏡膽囊切除術(shù)引流的探討［J］.肝膽外科雜志，2000，8(5):371.

［4］ 張新連，錢 岳，金正明，等.膽囊切除術(shù)后引流與否的探討［J］.中國普通外科雜志，2000，9(2):171.

［5］ 盧盛祁.小切口膽囊切除術(shù)230例綜合報告［J］.肝膽外科雜志，1996，4(3):168.

［6］ 楊昌平.預(yù)防小切口膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥［J］.普外臨床，1997，12(1):19.