鄭朝軍，趙振亞，喬學(xué)嶺（江蘇省灌云縣中醫(yī)院，江蘇 灌云 222200）

脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折簡(jiǎn)稱脛骨平臺(tái)骨折，是較為常見的內(nèi)骨折，屬于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中比較常見的骨折方式，也是臨床中較多影響到膝關(guān)節(jié)功能障礙的骨折方式。在全身各處多種骨折中占4%的比例，損傷時(shí)往往有關(guān)節(jié)、半月板或是韌帶等一同受創(chuàng)的情況，程度較嚴(yán)重，骨折類型較為復(fù)雜，多由高能量損傷引起，比較不容易治療[1]。治療不當(dāng)對(duì)關(guān)節(jié)的完整、穩(wěn)定及活動(dòng)等功能都有影響，例如可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。骨科權(quán)威醫(yī)生曾炳芳說(shuō)過(guò)，脛骨平臺(tái)骨折的治療對(duì)于創(chuàng)傷骨科的醫(yī)生而言是一大挑戰(zhàn)。對(duì)2009年4月～2013年3月收治的16例脛骨平臺(tái)骨折患者在接受鋼板內(nèi)固定的手術(shù)治療后的治療效果及隨訪結(jié)果整理后討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年4月～2013年3月收治的脛骨臺(tái)骨折患者16例，男9例，女7例，年齡16～60歲，平均（34.2±2.4）歲。受傷類型分為車禍傷、高處墜落傷以及重物砸傷。按照Schatzker對(duì)骨折類型進(jìn)行分類：1例Ⅰ型患者，6例Ⅱ型患者，5例Ⅲ型患者，2例Ⅳ型患者，2例Ⅴ型患者，無(wú)Ⅵ型患者。合并韌帶損傷的患者有8例（包括前、后韌帶損傷及內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷），合并半月板損傷的患者有2例。

1.2 手術(shù)方法：對(duì)于損傷程度及位置不同的患者分別給予適合患者的不同位置的切口，促使脛骨平臺(tái)能夠在骨膜外顯露出來(lái)，以利于對(duì)關(guān)節(jié)腔的探查。首先在骨塊之間臨時(shí)固定克氏針，再將平臺(tái)下有骨缺損的位置填充上松質(zhì)骨，將平臺(tái)與骨干之間固定，最后固定好支撐鋼板。對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷比較嚴(yán)重的Ⅴ型骨折患者，為保證關(guān)節(jié)面平整要在嚴(yán)重側(cè)給予鋼板或螺絲的固定。處理好骨折部位后修復(fù)韌帶，對(duì)于撕裂的半月板予以可吸收線縫合即可，對(duì)于損傷嚴(yán)重的半月板，采取切除的方式治療。

1.3 術(shù)后康復(fù)：對(duì)于手術(shù)后的患者要給予48～72 h的切口引流，術(shù)后堅(jiān)持給予抗生素以預(yù)防感染。盡快采取早期功能鍛煉，如：股四頭肌的收縮鍛煉，腫脹消退后膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)等。對(duì)于1～2周后就能拆除石膏托的患者，要加強(qiáng)CPM的練習(xí)；3周后訓(xùn)練閉鏈?zhǔn)街鲃?dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度；石膏托拆除者扶拐訓(xùn)練非負(fù)重行走；4周后訓(xùn)練負(fù)重行走，負(fù)重量由開始時(shí)體重的10%到每周增加10%遞增，骨折基本愈合時(shí)負(fù)重可達(dá)體重的50%。

1.4 療效評(píng)定[2]：據(jù)Rasmussen的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛、行走能力及膝關(guān)節(jié)的功能等方面評(píng)定。優(yōu)：27～30分；良：20～26分；可：10～19分；差：0～10分。

2 結(jié)果

對(duì)16例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，根據(jù)患者恢復(fù)程度制定隨訪計(jì)劃，平均（12.2±5.8）個(gè)月。所有患者的骨折復(fù)位及愈合情況均通過(guò)X線片評(píng)定，且隨訪期間所有患者骨折情況均愈合，愈合時(shí)間6～9個(gè)月，平均（6.2±1.8）個(gè)月。從疼痛、行走能力及膝關(guān)節(jié)的功能等方面評(píng)定，優(yōu)9例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率為87.5%。16例患者沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)、深部感染及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上既典型又常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，損傷時(shí)往往有關(guān)節(jié)、半月板或是韌帶等一同受創(chuàng)的情況，程度較嚴(yán)重，骨折類型較為復(fù)雜，多由高能量損傷引起，比較不容易治療。踝部的脛骨平臺(tái)是由海面骨鎖構(gòu)成的，在外力擠壓、撞擊等情況下極其容易造成骨折或內(nèi)陷，由于內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)堅(jiān)硬于外側(cè)，故外傷時(shí)膝關(guān)節(jié)外翻位比較常見，所以外踝骨折比內(nèi)踝骨折要多。正常情況下，負(fù)重的脛骨平臺(tái)在受力時(shí)內(nèi)外側(cè)是基本相同的，在行走時(shí)內(nèi)側(cè)比外側(cè)受力多，當(dāng)脛骨平臺(tái)損傷發(fā)生表面的塌陷時(shí)，單位面積上承受的壓力增加，且超過(guò)了關(guān)節(jié)軟骨的再生能力范圍，于是就變成了創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎。導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折還有另外一個(gè)原因，就是異常張力作用于膝關(guān)節(jié)附近的韌帶或是關(guān)節(jié)囊，即暴力狀態(tài)下韌帶損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，也能夠引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3-4]。

在評(píng)估損傷的脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，主要就是對(duì)骨性和非骨性組織的評(píng)估，對(duì)于骨性組織的評(píng)估主要靠X線檢查脛骨近端不同位置（包括正、側(cè)位及左、右斜位）從而確定骨折的類型，加上CT的斷層掃描明確骨折塊是否移位及關(guān)節(jié)面內(nèi)陷的程度，利于選擇切口位置及所需的固定器械。對(duì)于非骨性組織的評(píng)估主要就是評(píng)估半月板和韌帶的損傷程度，MR檢查能夠避免由于疼痛、腫脹增加的檢查難度，從而準(zhǔn)確定位出損傷的范圍，明確受損的程度，做足了術(shù)前評(píng)估的工作，更好的進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。

[1] 余金結(jié),尹海建,宦蛟云.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的治療體會(huì)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2010,19(2):163.

[2] 楊揚(yáng)震,黃育青,楊逸峰.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療36例療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(7):994.

[3] 鄭志巍,宮云昭.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療療效分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(3):185.

[4] 王純育,李躍輝,秦祖恩.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療64例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(4):532.