張 宏（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院普外科，廣東 中山 528415）

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）是近年興起的一種新型手術(shù)方式。由于PPH術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、療效確切及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)被迅速推廣[1]。但任何一種治療方法不可能完美無(wú)缺，PPH手術(shù)亦如此，在強(qiáng)調(diào)優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也要看到其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后存在肛門(mén)疼痛腫脹、吻合口出血、尿潴留等并發(fā)癥[2]。為此根據(jù)臨床實(shí)際，設(shè)計(jì)一套適合PPH術(shù)后的綜合護(hù)理方案。研究旨在驗(yàn)證該綜合護(hù)理方案的優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2011年10月1日～2012年10月30日行PPH術(shù)的患者40例，分為綜合護(hù)理組與一般護(hù)理組，每組20例。男24例，女16例，年齡22～67歲，平均54.3歲。Ⅲ期痔26例，Ⅳ期痔14例，均進(jìn)行PPH手術(shù)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法：根據(jù)PPH術(shù)的特點(diǎn)及術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，制定綜合護(hù)理的護(hù)理方案，包括心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、出血護(hù)理、腹脹護(hù)理、排便及飲食護(hù)理。綜合護(hù)理方案：①心理護(hù)理：患者手術(shù)結(jié)束返回病房后，心理上仍存在一定的壓力，擔(dān)心出現(xiàn)切口疼痛、出血、排便異常等并發(fā)癥，以及因麻醉引起的一些機(jī)體反應(yīng)。護(hù)士要做好心理疏導(dǎo)工作，對(duì)患者的疑問(wèn)詳細(xì)解答，使其身心放松，利于術(shù)后恢復(fù)。②疼痛護(hù)理：PPH手術(shù)由于吻合口在齒線(xiàn)上方的直腸黏膜處，很少出現(xiàn)劇烈疼痛，但常因肛門(mén)括約肌痙攣或肛管內(nèi)填塞敷料壓迫而引起脹痛。護(hù)士要及時(shí)與患者交流溝通，轉(zhuǎn)移其注意力，并及時(shí)了解其疼痛的程度，尊重其對(duì)疼痛的反應(yīng)，設(shè)法減輕患者的心理壓力，使其精神放松，以提高疼痛閾值，增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受性。同時(shí)需注意術(shù)后體位對(duì)疼痛的影響也較大，半臥位或端坐位由于重力作用，加重肛門(mén)部處疼痛，可囑患者側(cè)臥位，以減輕局部水腫，減輕疼痛。必要時(shí)可向醫(yī)生匯報(bào)給予止痛藥物（本研究中使用曲馬多注射液作為止痛藥物）。③腹脹護(hù)理：由于術(shù)后肛門(mén)填塞較多敷料以壓迫止血，同時(shí)麻醉導(dǎo)致腸道功能減弱使腸道內(nèi)積氣不能及時(shí)排除造成的。麻醉清醒后抬高床頭10°～20°，隨著手術(shù)及麻醉應(yīng)激反應(yīng)的逐漸消退，胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，癥狀均可自行緩解。同時(shí)給予萊菔子熱奄包外敷腹部。④尿潴留：熱敷法：術(shù)后1 h后患者尚未排尿者可用熱毛巾熱敷其下腹部膀胱區(qū)，注意防止?fàn)C傷，也可用熱水袋呈50～60℃熱水，放置膀胱區(qū)熱敷，時(shí)間為15～30 min，可反復(fù)使用此方法，同時(shí)可由上至下輕柔按摩膀胱區(qū)，以利排尿。誘導(dǎo)法：鼓勵(lì)患者自行排尿，可下床到衛(wèi)生間放水龍頭聽(tīng)流水聲，造成條件反射，增加排尿感[3]。⑤排便及飲食護(hù)理：排便護(hù)理是PPH術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后由于在肛門(mén)手術(shù)處放置了凡±林紗條以壓迫切口，術(shù)后患者會(huì)感到肛門(mén)墜脹不適及便意，當(dāng)患者有此類(lèi)主述時(shí)應(yīng)耐心解釋?zhuān)煌瑫r(shí)部分患者由于怕排便時(shí)的疼痛，懼怕大便，為了減輕排便時(shí)的疼痛，于手術(shù)次日開(kāi)始用納米銀痔瘡凈1支擠入肛內(nèi)，1～3次/d，可消除術(shù)后尤其是排便后并發(fā)的不適之癥，有良好的治療效果[4]?？砂瘁t(yī)囑給予軟化大便藥物，減少便時(shí)疼痛和排便困難引起的局部充血水腫。并注意指導(dǎo)患者多食新鮮水果及粗纖維蔬菜，以高維生素，高纖維素飲為宜，忌食辛辣刺激性食物，保持大便通暢，利于切口愈合。一般護(hù)理組，包括常規(guī)的護(hù)理手段。不包括上述的護(hù)理手段，或者等待患者出現(xiàn)并發(fā)癥，才給予相應(yīng)的治療護(hù)理或者治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)：①主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：疼痛評(píng)分用數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)分法（0分表示無(wú)痛，10表示最痛），觀(guān)察術(shù)后3 d的平均疼痛變化；腹脹發(fā)生率；尿潴留發(fā)生率。②次要評(píng)價(jià)指標(biāo)：患者滿(mǎn)意度；住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛情況：術(shù)后疼痛經(jīng)常以術(shù)后3 d比較顯著，術(shù)后每天以NRS評(píng)分量表評(píng)價(jià)每天的平均疼痛，發(fā)現(xiàn)兩組疼痛評(píng)分逐漸下降，而綜合護(hù)理組較一般護(hù)理組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組間在止痛藥（曲馬多注射液）的使用上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能說(shuō)明護(hù)理干預(yù)對(duì)中重度疼痛并無(wú)影響，而且更有可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)中重度疼痛，并及時(shí)給藥，從而減少患者忍痛時(shí)間，提高了止痛的效果。兩組術(shù)后疼痛NRS評(píng)分比較見(jiàn)表1，術(shù)后止痛藥的使用情況見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后疼痛NRS評(píng)分（± s ，分）

表1 術(shù)后疼痛NRS評(píng)分（± s ，分）

組別 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天 術(shù)后第4天綜合護(hù)理組 5.44±0.26 4.40±0.20 3.04±0.23一般護(hù)理組 5.84±0.28 5.12±0.26 4.08±0.21 t值 2.085 2.194 3.267 P值 0.042 0.033 0.002

表2 術(shù)后止痛藥的使用情況[例（%）]

2.2 術(shù)后尿潴留：觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)，綜合護(hù)理組有5例發(fā)生尿潴留，而一般護(hù)理組有10例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0 .0467）。但兩組中需行導(dǎo)尿術(shù)的較少，且兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的情況[例（%）]

2.3 術(shù)后腹脹：觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)，綜合護(hù)理組有7（35%）例發(fā)生腹脹，而一般護(hù)理組有12（60%）例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0467）。由此可見(jiàn)術(shù)后常規(guī)給予萊菔子熱奄包在預(yù)防術(shù)后腹脹具有一定的臨床療效。

2.4 出院滿(mǎn)意度：在出院時(shí)，在對(duì)患者滿(mǎn)意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，綜合治療組的滿(mǎn)意率（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）為75%，其中非常滿(mǎn)意達(dá)25%，滿(mǎn)意達(dá)50%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0218）。詳見(jiàn)表4。

表4 患者滿(mǎn)意度調(diào)查[例（%）]

2.5 平均住院時(shí)間：綜合護(hù)理組的平均住院時(shí)間（7.5±4.4）d，一般護(hù)理組的平均住院時(shí)間（10.5±4.6）d，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.1077，P=0.0417）。

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)我院40例接受PPH術(shù)的痔瘡患者進(jìn)行綜合護(hù)理的觀(guān)察發(fā)現(xiàn)了，綜合的護(hù)理手段對(duì)減少患者的術(shù)后并發(fā)癥有明顯的作用，并且可以提高患者的滿(mǎn)意度及減少住院時(shí)間。

PPH術(shù)后的護(hù)理主要集中在疼痛、尿潴留、腹脹等方面，通過(guò)術(shù)前及術(shù)后的心理疏導(dǎo)和宣教教育增強(qiáng)了患者對(duì)PPH手術(shù)的了解和治療的信心，患者能夠積極配合治療并對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有所了解，減少了患者的焦慮，減輕術(shù)后痛苦，綜合護(hù)理體現(xiàn)了前瞻性和預(yù)見(jiàn)性，對(duì)術(shù)后患者給予了萊菔子熱奄包外敷，納米銀痔瘡凈納肛，可明顯減少腹脹及尿潴留的發(fā)生率，從而也可以減少導(dǎo)尿的機(jī)會(huì)，減少了潛在感染的可能。通過(guò)對(duì)疼痛的觀(guān)察，及早治療出現(xiàn)的疼痛，給予積極的止痛治療，減少了疼痛給患者帶來(lái)的痛苦。PPH手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，是目前治療痔的最有效方法。通過(guò)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)可有效提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，確保療效。正確合理及時(shí)的護(hù)理工作，可以促進(jìn)傷口愈合，可以縮短住院的時(shí)間，使患者提前出院，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由此可見(jiàn)綜合護(hù)理方案在PPH術(shù)后護(hù)理中起著重要的作用，有效地減輕患者痛苦，有利于術(shù)后恢復(fù)，提高患者的舒適度及滿(mǎn)意度，值得臨床推廣。

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