張瑾瑜，卞建民（.江蘇省南京市六合區(qū)竹鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，江蘇 南京 500；.江蘇省南京市第一醫(yī)院肝膽外科，江蘇 南京 0006）

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在各家基層醫(yī)院得到廣泛推廣，尤其是連硬麻在部分基層醫(yī)院更是被作為膽囊切除術(shù)的麻醉首選，它具有麻醉操作簡便、術(shù)中容易監(jiān)控、手術(shù)用時少、住院費用少等優(yōu)點。筆者對600例連硬麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作體會進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院2001年1月～2011年1月施行連硬麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)600例，男250例，女350例，年齡21～85歲，平均56.5歲。其中慢性結(jié)性膽囊炎565例，急性結(jié)石性膽囊炎30例，化膿性膽囊炎5例。年齡≥70歲患者24例?；颊呷朐簳r，合并冠心病16例，合并高血壓45例，合并嚴(yán)重糖尿病3例。

1.2 圍手術(shù)期處理和手術(shù)操作：患者入院前的常規(guī)檢查項目有：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能全套檢查、全胸片、心電圖等。肝膽B(tài)-超是主要診斷依據(jù)，當(dāng)可疑膽總管增粗時，一律到上級醫(yī)院進行MRI和MRCP，以排除膽總管病變。排除心肺疾病的措施主要依據(jù)詳細(xì)詢問病史、臨床體檢和物理檢查如胸片等。有心前區(qū)疼痛或不適病史者一律推薦到上級醫(yī)院進行相應(yīng)的心動超聲圖、冠脈造影等以排除心血管病。高血壓患者藥物治療后血壓下降至接近正常值才安排入院?？诜堤撬幉荒芸刂频奶悄虿』颊?，建議其到上級醫(yī)院手術(shù)治療。對心動過緩的患者，特別提醒手術(shù)中術(shù)者與麻醉醫(yī)生充分溝通，在牽拉膽囊壺腹部時，麻醉醫(yī)生密切觀察心律變化，如心律緩慢，則暫停手術(shù)，從外周靜脈給予阿托品0.5 mg，待心律上升至70次/min以上再繼續(xù)手術(shù)操作。術(shù)前手術(shù)者常規(guī)仔細(xì)研究患者的肝膽B(tài)-超結(jié)果，估計手術(shù)的難度，對難度較大的，做好全身麻醉準(zhǔn)備，進腹后確認(rèn)手術(shù)難度較大者，則聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉。合并急性膽囊炎的患者入院后先給予抗生素治療，然后盡快安排手術(shù)。≥70歲的高齡患者手術(shù)前2小時給予靜脈輸液補充血容量，防止術(shù)中因麻醉致心率過快、血壓下降等副作用。手術(shù)操作：連續(xù)硬膜外麻醉成功后，常規(guī)3孔（A C D）建立腹腔鏡操作通道，建立氣腹使壓力為10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），觀察腹肌緊張度，若過緊，適度加用丙泊芬輔助麻醉。探查結(jié)束后，提起膽囊壺腹部，先后分離出膽囊管和膽囊動脈并予鈦夾夾閉。然后按順逆結(jié)合切除膽囊。操作過程中若腹式呼吸幅度過大，在進行分離、切割、夾閉膽囊管等操作時做短暫停頓，在呼吸運動相對靜止時，迅速完成上述操作。遇出血時，首先用分離鉗夾住出血部位，吸盡血液后，看清出血血管后，鈦夾止血。

2 結(jié)果

5例因粘連嚴(yán)重和局部解剖不清中轉(zhuǎn)開腹。4例因麻醉不全，腹肌過緊，術(shù)中呼吸幅度過大，操作空間過小而改全身麻醉手術(shù)。其他均順利完成膽囊切除術(shù)，術(shù)中均無副損傷，手術(shù)時間30～60 min。手術(shù)結(jié)束后患者均在20 min內(nèi)順利蘇醒并清除回答問題。手術(shù)后住院時間3～5 d，平均3.5 d。

3 討論

近十幾年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在微創(chuàng)手術(shù)中得到了廣泛推廣，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，中轉(zhuǎn)開腹率為1.2%～4.0%[1-2]。因為腹腔鏡手術(shù)需要良好的操作空間和視野，全身麻醉被普遍用于腔鏡手術(shù)。雖然全身麻醉安全性高，但需要投入一定的設(shè)備和技術(shù)力量。全身麻醉對醫(yī)生的要求也較高。膽囊結(jié)石是最常見的良性疾病之一，手術(shù)切除膽囊仍然是最有效的治療手段。LC已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。有條件的一級醫(yī)院完全可以開展這一手術(shù)，滿足小病不出社區(qū)的要求。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快受到患者的極度歡迎。但是，全身麻醉技術(shù)使腹腔鏡膽囊切除在社區(qū)醫(yī)院開展受阻。相對全身麻醉，硬麻外麻醉設(shè)備要求低、操作簡單、起效快、效果確切，與其他麻醉比較，肌松完善，費用低等優(yōu)點，并可減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)等[4-5]；有利于心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)功能及術(shù)后體能恢復(fù)[6]；是我國社區(qū)醫(yī)院普遍應(yīng)用的一種區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)。成功置管后，硬麻外麻醉能夠滿足大部分腹腔中等手術(shù)的需要。但是我國腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)是在全身麻醉下完成的?；鶎俞t(yī)院缺乏全身麻醉技術(shù)限制了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)在基層醫(yī)院的開展。筆者醫(yī)院年完成硬膜外麻醉500例以上，在經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)T10阻滯后，可以達到滿意的腹肌松弛，應(yīng)該能夠滿足腹腔鏡手術(shù)對腹肌松弛的要求。但腹腔充氣會導(dǎo)致膈肌上抬，對術(shù)中患者的胸式呼吸產(chǎn)生較大的影響。為此，通過術(shù)中有效吸氧，實時監(jiān)控患者外周血氧飽和度和術(shù)中患者血氣分析pH值保持患者在手術(shù)中既能達到充分的血液氧合又能避免CO2潴留。要求腹腔鏡膽囊切除必須在1 h內(nèi)完成以保證患者的手術(shù)安全性。為提高手術(shù)安全性，還采取以下措施：①術(shù)前對患者的心肺功能進行詳細(xì)的評估。了解和實地觀察患者1 000 m行走的情況是判斷患者肺功能狀況的常用方法。如患者不能在經(jīng)過1 000 m行走仍然保持平穩(wěn)的呼吸良好的外周血氧飽和度，說明患者具有良好的肺功能。②排除心臟病患者。通過行走試驗同樣能判斷患者是否存在潛在性心臟病。③術(shù)中靜脈輔助麻醉。有部分患者即使確認(rèn)麻醉導(dǎo)管留置在硬脊膜外腔，但腹肌松弛效果不好，影響手術(shù)的操作。在此情況下，通過靜脈給予一定量的丙泊酚強化鎮(zhèn)靜，可以達到滿意腹肌松弛效果。④術(shù)中持續(xù)高濃度吸氧。減輕由患者呼吸受抑引起的氧供不足。⑤控制氣腹壓。為減少氣腹對胸式呼吸的影響，要求氣腹在控制10 kPa以下。經(jīng)過600例患者的觀察，認(rèn)為在具備嫻熟的硬膜外技術(shù)條件下，通過十分協(xié)調(diào)的手術(shù)醫(yī)生和麻醉的合作，可以在硬麻外麻醉下順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)。與全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，硬麻外麻醉下腹腔鏡手術(shù)對手術(shù)醫(yī)生操作提出更高的要求，對患者的選擇也有要求，肺功能不全者慎用連硬麻，防止高碳酸血癥，近期有急性炎性反應(yīng)者盡量不選用連硬麻；這就要求在選擇病例時注意其適應(yīng)證。

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