王堂杏，張建同 (江蘇省鹽城市鹽都區(qū)秦南鎮(zhèn)北蔣衛(wèi)生院，江蘇 鹽城 224025)

開腹膽囊切除術(shù)已有100多年的歷史，在大中型醫(yī)院已被腹腔鏡手術(shù)所取代，但在基層醫(yī)院，因其設(shè)備昂貴，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，廣大農(nóng)村醫(yī)保患者難以承受，仍在基層醫(yī)院行開腹膽囊切除術(shù)。筆者對(duì)我院45例開腹膽囊切除術(shù)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥原因進(jìn)行分析，預(yù)防類似并發(fā)癥的再次發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年1月～2013年12月共45例開腹膽囊切除術(shù)患者，其中男9例，女36例，年齡24～74歲，平均55.2歲，≥60歲18例。其中膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎34例，膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎8例，膽囊息肉3例，合并糖尿病、高血壓、冠心病、肺部疾病等高危患者14例，經(jīng)術(shù)前處理平穩(wěn)后才施行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法:34例膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎加3例膽囊息肉患者，均施行順逆行膽囊切除術(shù)。即在膽囊三角區(qū)內(nèi)找出膽囊動(dòng)脈和膽囊管，先預(yù)置4號(hào)絲線一根結(jié)扎，不切斷，然后再從膽囊疷部開始分離膽囊，最后辨清膽囊管、肝總管和膽總管三者關(guān)系后再切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管。此法的好處是先結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，減少術(shù)中剝離膽囊床時(shí)滲血，結(jié)扎膽囊管后，預(yù)防過度牽拉、分離膽囊時(shí)擠壓，將膽囊內(nèi)的小結(jié)石推擠入膽總管。8例膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者逆行膽囊切除術(shù)，即先從膽囊床底部開始分離膽囊，至三角區(qū)再細(xì)心分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管，辨清膽囊管、肝總管、膽總管三者關(guān)系后再切斷膽囊管，若三角區(qū)炎性反應(yīng)重、粘連緊，無法分離可僅作膽囊大部分切除。此法優(yōu)點(diǎn)在于不易損傷膽管和血管，缺點(diǎn)分離時(shí)滲血較多，術(shù)野不清晰。

2 結(jié)果

45例患者開腹膽囊切除，殘留膽囊管結(jié)石1例，繼發(fā)膽總管內(nèi)結(jié)石1例，右肝管、膽總管誤扎各1例，膽囊動(dòng)脈打結(jié)牽斷出血、肝面撕裂出血各1例。除殘留膽囊管結(jié)石和繼發(fā)膽總管內(nèi)結(jié)石患者術(shù)后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行二次手術(shù)，右肝管、膽總管誤扎，膽囊動(dòng)脈牽斷、肝面撕裂出血在術(shù)中即時(shí)發(fā)現(xiàn)，即時(shí)處理，未產(chǎn)生嚴(yán)重后果，均痊愈出院。

3 討論

開腹膽囊切除術(shù)中產(chǎn)生膽道損傷、術(shù)中和術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的原因主要源于三個(gè)危險(xiǎn)因素，即膽囊解剖因素、病理因素和人為的技術(shù)因素。我院45例患者中殘留膽囊管結(jié)石1例，主要是膽囊病理因素。該患者膽囊結(jié)石嵌頓伴急性膽囊炎，膽囊三角關(guān)系不清，僅作膽囊大部分切除術(shù)，術(shù)后6周仍主訴右上腹部疼痛不適，去上級(jí)醫(yī)院復(fù)查后二次手術(shù)證實(shí)為殘留膽囊管結(jié)石。繼發(fā)膽總管內(nèi)結(jié)石1例，主要是病理因素和人為因素，該膽囊結(jié)石患者是多發(fā)性小結(jié)石合并急性膽囊炎，膽囊和周緣有炎性粘連，術(shù)者過于自信，術(shù)前評(píng)估不足，為多發(fā)性小結(jié)石，術(shù)中過度牽拉，分離粘連時(shí)過分?jǐn)D壓，將小結(jié)石擠入膽總管，術(shù)后一直腹部不適伴嘔吐、納差，拆線出院后去上級(jí)醫(yī)院作上腹部MRI檢查，提示膽總管遠(yuǎn)端小結(jié)石，后行ERCP將結(jié)石取出。右肝管誤扎1例主要是膽囊解剖因素，因膽囊管解剖異常，膽囊管過短且開口于右肝管。膽總管誤扎1例主要是人為因素，過度的牽拉使膽總管上端成角，誤認(rèn)膽囊管而結(jié)扎。膽囊動(dòng)脈打結(jié)時(shí)牽斷出血1例，主要是術(shù)者追求小切口，加上第一助手基本功不實(shí)，沒有原位打結(jié)，將膽囊動(dòng)脈牽斷。肝面撕裂出血1例，主要是人為因素，患者過于肥胖且麻醉不滿意，第二助手為暴露術(shù)野過度牽拉，致肝面與膽囊床邊緣處撕裂成小傷口出血。2例誤扎患者因預(yù)置結(jié)扎，沒有切斷，發(fā)現(xiàn)誤扎后松解，沒造成嚴(yán)重后果。2例出血患者術(shù)中即時(shí)正確處置，亦沒造成嚴(yán)重后果。為減少膽囊切除術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，筆者可從以下幾個(gè)方面預(yù)防:①急性膽囊切除術(shù)應(yīng)盡可能在疾病發(fā)作72 h內(nèi)，對(duì)炎性反應(yīng)重、超過72 h的，可先控制感染，擇期手術(shù)，宜在1～8個(gè)月左右進(jìn)行［1］。對(duì)體型較胖的、結(jié)石嵌頓的、萎縮性膽囊、懷疑膽囊占位和老年患者合并癥較多的高危患者，作術(shù)前評(píng)估，可建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)。②術(shù)者要有高度的責(zé)任心，不要追求小切口、搶速度、比時(shí)間，動(dòng)作粗暴。另外要加強(qiáng)第一助手、第二助手的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和操作練習(xí)，減少不必要的損傷。③術(shù)中要充分顯露術(shù)野，在解剖膽囊三角時(shí)對(duì)膽囊動(dòng)脈和膽囊管先預(yù)置結(jié)扎線，在辨清膽囊管、肝總管、膽總管三者關(guān)系時(shí)再切斷，切斷后再確認(rèn)。在結(jié)扎膽囊動(dòng)脈、膽囊管時(shí)手指要頂下去，保持無張力原位打結(jié)。基層醫(yī)院開腹膽囊切除最好行膽囊順逆切除或逆行切除，可明顯減少損傷。④膽囊動(dòng)脈異常出血，不可盲目鉗夾，術(shù)者可將左手示指和拇指分別置于小網(wǎng)膜孔和肝十二指腸韌帶前方［2］，壓迫肝動(dòng)脈止血后再漸松，看清膽囊動(dòng)脈后鉗夾雙重結(jié)扎或縫扎。⑤對(duì)炎性反應(yīng)重的，術(shù)后小網(wǎng)膜孔內(nèi)常規(guī)留置引流管，利于病情觀察，對(duì)小的出血、膽漏有早期診斷和治療作用。

總之，只要充分術(shù)前評(píng)估，術(shù)中規(guī)范、謹(jǐn)慎操作，可減少基層醫(yī)院開腹膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］ 宋明煒，唐大平，曹金鐸，等.開腹膽囊切除術(shù)致膽管損傷的防治［J］.中國實(shí)用外科雜志，1999，19(8):477.

［2］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:585.