高麗娜姚萍

（南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023）

習(xí)近平總書記指出：人民身體健康是全面建成小康社會(huì)的重要內(nèi)涵，是每一個(gè)人成長和實(shí)現(xiàn)幸福生活的重要基礎(chǔ)。“十二五”時(shí)期是我國全面建設(shè)小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期，人民健康問題是關(guān)系能否建成小康社會(huì)的關(guān)鍵問題，人民身體健康也是“三農(nóng)”問題解決中的重要一環(huán)，直接關(guān)系著經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)進(jìn)步的和諧性。我國地域廣闊，人口眾多，不同地域之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大，這種差異直接影響著我國縣級(jí)中醫(yī)院的生存和發(fā)展?fàn)顟B(tài)。

一、我國縣級(jí)中醫(yī)院的重要作用及其生存狀況

我國是一個(gè)人口大國，也是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)需求市場潛力巨大，中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)具有廣闊的發(fā)展空間，而縣級(jí)中醫(yī)院在農(nóng)村中醫(yī)藥工作中處于“龍頭”地位，在省市縣三級(jí)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系中，縣級(jí)中醫(yī)院建設(shè)將發(fā)揮帶動(dòng)鄉(xiāng)村兩級(jí)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)開展的重要作用，更能充分發(fā)揮中醫(yī)藥預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)在基層群眾中的普及效應(yīng)，更好地促進(jìn)中醫(yī)藥長期、健康、良性發(fā)展。我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃中指出：“城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間中醫(yī)藥發(fā)展不平衡，中西部地區(qū)和廣大農(nóng)村基層中醫(yī)藥工作基礎(chǔ)還很薄弱”。如何在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下中醫(yī)藥服務(wù)需求與供給的區(qū)域差異分析基礎(chǔ)上，把握縣級(jí)中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)輻射范圍，這對(duì)于縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展思路、功能定位等的選擇具有關(guān)鍵性影響。

但由于種種原因，我國縣級(jí)中醫(yī)院生存發(fā)展?fàn)顩r堪憂?？h級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展問題是我國中醫(yī)藥工作的重點(diǎn)，長期以來作為中醫(yī)藥工作基本載體的縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院在保障居民健康、促進(jìn)縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面發(fā)揮了積極作用。但由于中醫(yī)藥服務(wù)體系不健全，管理體制機(jī)制不完善，中醫(yī)藥人才不足，繼承創(chuàng)新能力不強(qiáng)，特色優(yōu)勢(shì)不突出等問題比較明顯。我國縣級(jí)中醫(yī)院普遍存在問題在于：一是政府重視不夠，資金投入嚴(yán)重不足，人才流失現(xiàn)象嚴(yán)重，重點(diǎn)人才、特殊人才引進(jìn)難留住難，員工積極性調(diào)動(dòng)難，醫(yī)院發(fā)展難以維持。二是基礎(chǔ)設(shè)施差，縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院大都是由七、八十年代初的中醫(yī)門診部發(fā)展而來，起步晚、底子薄、基礎(chǔ)差、規(guī)模小，經(jīng)濟(jì)效益差，在市場經(jīng)濟(jì)的浪潮中，中醫(yī)院與縣醫(yī)院在競爭拼搏中更顯得勢(shì)單力薄、相形見絀。三是發(fā)展緩慢,醫(yī)務(wù)人員思想壓力偏大，由于縣級(jí)中醫(yī)藥發(fā)展環(huán)境差，中醫(yī)藥基礎(chǔ)薄弱，不必要的醫(yī)療糾紛多，即使國家重視中醫(yī)藥發(fā)展，但到了縣級(jí)政府部門就不那么重視了，當(dāng)然受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)制約影響。所以縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院只能靠自身維持生存與發(fā)展，因而發(fā)展緩慢甚至有倒閉的可能。因而職工思想壓力社會(huì)壓力太大。

目前，關(guān)于我國縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展問題的研究基礎(chǔ)十分薄弱，主要偏重于對(duì)某一區(qū)域縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀分析，如對(duì)其醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率等的分析與評(píng)價(jià)；對(duì)縣級(jí)中醫(yī)院相關(guān)管理的研究，如對(duì)其服務(wù)能力建設(shè)、人力資源狀況、聘用護(hù)士管理、經(jīng)營管理等問題的研究；對(duì)縣級(jí)中醫(yī)院業(yè)務(wù)水平提升的相關(guān)研究等。從整體上來看，研究相對(duì)比較薄弱，對(duì)縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展問題的關(guān)注點(diǎn)主要集中于較籠統(tǒng)的發(fā)展思路探討，而由于缺乏對(duì)“區(qū)情”的準(zhǔn)確把握，使得研究結(jié)論的針對(duì)性、適用性存在不足。尤其是對(duì)于不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下的縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展路徑問題的研究仍處于缺失狀態(tài)。

二、區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異對(duì)縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展的影響

（一）綜合考慮，實(shí)現(xiàn)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療服務(wù)資源配置的空間耦合

對(duì)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展來說，區(qū)域差異是客觀事實(shí)，也是諸多問題分析的邏輯起點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)既具有追求經(jīng)濟(jì)效益的產(chǎn)業(yè)特征，又具有一定程度上的公共品特征，使得其空間配置需要綜合考慮經(jīng)濟(jì)效益與公共品特性，實(shí)現(xiàn)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療服務(wù)資源配置的空間耦合。

首先，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展整體上呈現(xiàn)出“東高西低”、沿?！巴埂眱?nèi)地“凹”、城鄉(xiāng)“二極分化”等特征，經(jīng)濟(jì)發(fā)展上的區(qū)域差距引致區(qū)域公立公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)供給能力呈現(xiàn)出區(qū)域差異，而區(qū)域醫(yī)療服務(wù)需求尤其是基礎(chǔ)的治病需求并不必然與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相協(xié)調(diào)，從而使得區(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)供需呈現(xiàn)空間失衡，使得部分區(qū)域難以滿足當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥醫(yī)療服務(wù)需求。

其次，居民的身體健康作為全面小康社會(huì)建設(shè)的基礎(chǔ)工程，是產(chǎn)業(yè)、區(qū)域經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的前提基礎(chǔ)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)某種程度上具有公共品特征，不應(yīng)完全具有私人物品消費(fèi)上的排他性，以實(shí)現(xiàn)特定的社會(huì)目標(biāo)，這就為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展提出了要求。尤其是中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，更需要政府的有力作為。

不同區(qū)域社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不同，如區(qū)域人口規(guī)模、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、消費(fèi)能力等都直接影響該區(qū)域縣級(jí)中醫(yī)院的發(fā)展路徑選擇。因此，對(duì)我國不同“區(qū)情”狀況下的縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展路徑進(jìn)行深入分析，有助于不同類型縣級(jí)中醫(yī)院準(zhǔn)確把握發(fā)展思路和功能定位，更好適應(yīng)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要。

（二）區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的空間差異對(duì)不同區(qū)域縣級(jí)中醫(yī)院的發(fā)展的影響

1.縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響醫(yī)療服務(wù)供給

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異對(duì)縣級(jí)中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給形成重要影響。區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接決定著區(qū)域人口、經(jīng)濟(jì)的集聚規(guī)模與水平，進(jìn)而形成差異化的醫(yī)療服務(wù)需求特征與區(qū)域供給能力區(qū)域差異，影響著縣級(jí)中醫(yī)院的發(fā)展，所以應(yīng)對(duì)處于不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段區(qū)域的縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展路徑進(jìn)行比較研究，致力于探索不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平約束下差異化的縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略定位問題。

對(duì)縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)供給能力的影響因素分析，應(yīng)主要考慮縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口規(guī)模與收入水平、城市化率、距本市域經(jīng)濟(jì)核心空間距離、距鄰近區(qū)域經(jīng)濟(jì)核心距離、所在區(qū)位（如東、中、西）、財(cái)政收入與財(cái)政對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)投入等因素對(duì)縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)供給量與供給能力的影響。對(duì)區(qū)域醫(yī)療資源狀況的分析一方面包括本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、臨床技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生總費(fèi)用等狀況，另一方面，還要考慮在當(dāng)?shù)鼐用窨山邮芫嚯x內(nèi)、其他區(qū)域的醫(yī)療資源狀況。另外，縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的區(qū)域差異，還將對(duì)不同層次的中醫(yī)藥人才產(chǎn)生差異化的吸引力，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的縣域能夠提供相對(duì)較高的收入、較完善的配套基礎(chǔ)設(shè)施、較寬松的科研經(jīng)費(fèi)條件等，對(duì)中醫(yī)藥人才具有較強(qiáng)的向內(nèi)“拉力”、較強(qiáng)的吸引力，從而產(chǎn)生螺旋式上升發(fā)展態(tài)勢(shì)；而經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的縣域則可能面臨“拉不進(jìn)來”、“留不住”中醫(yī)藥人才的情況，從而可能進(jìn)入非良性循環(huán)。

2.不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)需求差異

這是確立縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的決定因素。在中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)十二五發(fā)展規(guī)劃中提出的“從單一的疾病治療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)榧戎匾暭膊≈委?，又重視預(yù)防保健、養(yǎng)生康復(fù)并融合一體的綜合防治模式”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要依托于縣級(jí)中醫(yī)院的作用發(fā)揮。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平的提升，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求特點(diǎn)也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，由原來的著力于治病向防病與養(yǎng)生轉(zhuǎn)變，而這正是中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢(shì)，為中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了良好的發(fā)展環(huán)境。而對(duì)于逐漸上漲的中醫(yī)藥服務(wù)需求來說，縣級(jí)中醫(yī)院具有得天獨(dú)厚的區(qū)位優(yōu)勢(shì)，由于預(yù)防保健、養(yǎng)生康復(fù)等具有過程長、重在經(jīng)常性的詢醫(yī)問藥特征，這就對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的空間選擇提供了時(shí)間成本與交通成本約束條件，不可能經(jīng)常性、遠(yuǎn)距離選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣城一般作為縣域經(jīng)濟(jì)中心，與廣大農(nóng)村地區(qū)空間緊鄰、醫(yī)療服務(wù)水平與供給能力優(yōu)于村鎮(zhèn)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成為農(nóng)村地區(qū)滿足醫(yī)療服務(wù)需求的良好選擇。對(duì)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)需求的測算，需要在綜合考慮區(qū)域人口規(guī)模、人均收入、與城市距離等因素基礎(chǔ)上，著重包括醫(yī)療服務(wù)需求與預(yù)防保健服務(wù)需求兩大方面的主要指標(biāo)。由于治病服務(wù)需求的收入彈性較小、而預(yù)防保健與養(yǎng)生的醫(yī)療服務(wù)需求收入彈性較大，因此，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高低直接影響著居民收入水平提升的規(guī)模與速度，進(jìn)而影響中醫(yī)藥市場需求的規(guī)模。

3.縣級(jí)中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍的差異

正是不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平條件下，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給能力與需求水平產(chǎn)生直接影響的情況下，使得縣級(jí)中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍存在明顯空間差異，表現(xiàn)為不同縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展規(guī)模與實(shí)力存在顯著差異。由于各區(qū)域縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展存在差異，其醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量與能力不同，使得其在區(qū)域醫(yī)療服務(wù)市場中的影響范圍不同，即存在“勢(shì)場”差異。這種“勢(shì)力范圍”的差異反過來又會(huì)對(duì)縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展形成反饋機(jī)制，即有可能形成“正向”或“反向”循環(huán)，直接對(duì)縣級(jí)中醫(yī)院未來發(fā)展產(chǎn)生影響，加強(qiáng)正反饋、打破“反向”循環(huán)產(chǎn)生的負(fù)反饋是推動(dòng)縣級(jí)中醫(yī)院良性發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制?？梢試L試?yán)靡δＰ停瑢?duì)各縣級(jí)中醫(yī)院服務(wù)影響范圍加以評(píng)估，從而為其差異化功能定位提供依據(jù)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、交通基礎(chǔ)設(shè)施的不斷完善，大大“縮短”了區(qū)域間空間距離，同時(shí)也擴(kuò)大了居民醫(yī)療服務(wù)選擇范圍，不斷在空間距離與醫(yī)療服務(wù)供給水平間實(shí)現(xiàn)新的均衡狀態(tài)。

三、不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域的縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展路徑選擇

由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在明顯的空間差異，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給能力、需求、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)輻射范圍產(chǎn)生直接影響，進(jìn)而不同區(qū)域縣級(jí)中醫(yī)院的發(fā)展路徑需要進(jìn)行差異化選擇。

1.不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，我國縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展路徑選擇

不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，我國縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展面臨差異化路徑選擇。應(yīng)根據(jù)各區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，綜合分析當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥服務(wù)需求與供給，并考慮空間鄰近產(chǎn)生的服務(wù)供給替代效應(yīng)等因素，對(duì)各縣級(jí)中醫(yī)院的發(fā)展路徑加以研究，并制定有針對(duì)性的差異化區(qū)域政策，進(jìn)行分類指導(dǎo)，從而促進(jìn)縣級(jí)中醫(yī)院的良性發(fā)展，進(jìn)而為全民尤其是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)、保健養(yǎng)生服務(wù)等需求的滿足奠定基礎(chǔ)。

2.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域及鄰近核心城市區(qū)域的縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展路徑選擇

對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域及鄰近核心城市區(qū)域的縣級(jí)中醫(yī)院來說，一方面由于所在區(qū)域經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好，財(cái)政補(bǔ)貼相對(duì)于欠發(fā)達(dá)區(qū)域較為充足，能有效推動(dòng)縣級(jí)中醫(yī)院的發(fā)展，另一方面由于各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資源較豐富，當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)高一級(jí)醫(yī)療服務(wù)的負(fù)擔(dān)能力較高，縣級(jí)中醫(yī)院面臨的市場競爭也較強(qiáng)，對(duì)其發(fā)展也提出了挑戰(zhàn)。因此，這一類型的縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展要尤其注重發(fā)揮中醫(yī)藥特色，形成優(yōu)勢(shì)?？?，提供差異化服務(wù)產(chǎn)品，尤其是針對(duì)具有預(yù)防保健、養(yǎng)生需求的群體，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，以在激烈的市場競爭中獲得分類市場上的有利地位。

3.相對(duì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域及遠(yuǎn)離城市區(qū)域的縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展路徑選擇

對(duì)于相對(duì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域及遠(yuǎn)離城市區(qū)域的縣級(jí)中醫(yī)院來說，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所限，一方面當(dāng)?shù)卮嬖诖罅康氖艿街Ц赌芰s束的醫(yī)療服務(wù)需求，另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平制約而服務(wù)供給能力相對(duì)有限，因此，這類縣級(jí)中醫(yī)院一方面面對(duì)著較為豐富的市場需求，具有巨大發(fā)展空間，另一方面尤其需要中央及省、市級(jí)地方政府制定相關(guān)支持發(fā)展政策，在財(cái)力、人力資源等方面給予有力保障，這也是區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展的重要組成部分。

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