李家喻

今年以來，成都市探索建立了醫(yī)療保險智能輔助審核，強(qiáng)化醫(yī)保審核監(jiān)管，提升醫(yī)保精確化管理水平，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高了醫(yī)保經(jīng)辦管理績效，遏制了過度檢查、過度診療現(xiàn)象多發(fā)和高額醫(yī)療費(fèi)用對醫(yī)?；鹪斐傻膰?yán)重沖擊。

醫(yī)保智能輔助審核勢在必行

近年來，成都市建立完善了城鄉(xiāng)一體、覆蓋全民的醫(yī)保制度體系，率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和全域結(jié)算，切實(shí)緩解了城鄉(xiāng)群眾“看病難、看病貴”的問題。但同時也給醫(yī)保經(jīng)辦管理帶來了挑戰(zhàn)。一是參保人數(shù)多。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)從2011 年的1194.32萬人增至目前的1266.34萬人。二是醫(yī)療資源總體過度擴(kuò)張。全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由2009年的353家增至目前的1606家，每千人擁有床位7.9 張。三是審核結(jié)算量巨大。參保住院人次從2011 年的163萬人次上升至2013年的211萬人次，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員年人均審核單據(jù)數(shù)達(dá)8654張。四是醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)快速增長勢頭。2011年至2013年，職工醫(yī)保參保人員人均住院費(fèi)用從1167.44元增至1465.12 元，年均增長率12.03%；居民醫(yī)保參保人員人均住院費(fèi)用從417.18 元增至631.73 元，年均增長率為23.06%。這其中既包括一些合理的增長，也包括一些不合理的增長，而傳統(tǒng)的人工審核方式很難查出不合理的部分，迫切需要改革醫(yī)保的審核方式。

醫(yī)保智能輔助審核的探索

今年，成都市在學(xué)習(xí)借鑒廣州、杭州等地醫(yī)保監(jiān)管做法的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身實(shí)際，全力推進(jìn)醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用智能輔助審核信息系統(tǒng)建設(shè)。

——構(gòu)建具有自主知識產(chǎn)權(quán)的智能輔助審核信息系統(tǒng)。市醫(yī)保局與廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司合作，共建醫(yī)保智能輔助審核信息系統(tǒng)，并在全國率先將智能輔助審核“引擎”嵌入到醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了智能輔助審核信息系統(tǒng)的自主知識產(chǎn)權(quán)。該系統(tǒng)依據(jù)醫(yī)保政策、醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)、國家《藥典》、衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定和臨床診療常規(guī)、規(guī)范配置審核規(guī)則，通過智能審核引擎，采用統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，對全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效的自動審核。同時，開發(fā)了“待核實(shí)”數(shù)據(jù)的“互動交流平臺”，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上復(fù)核并可實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在線交流。

——合理配置完善審核規(guī)則。一是分類配置規(guī)則。通過對既往數(shù)據(jù)審核結(jié)果的查驗(yàn)校對和分析研究，初步形成了26條智能審核系統(tǒng)的審核規(guī)則，并按報(bào)銷規(guī)則、臨床規(guī)則和統(tǒng)計(jì)規(guī)則進(jìn)行分類配置。二是審核規(guī)則的數(shù)字化配置。將審核規(guī)則與已建立的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和信息技術(shù)公司臨床知識庫進(jìn)行關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)智能化、數(shù)字化處理。三是充分依托醫(yī)療專家共建規(guī)則。市醫(yī)保局邀請多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專家共同研究、測試和確定智能審核規(guī)則內(nèi)涵。四是不斷調(diào)整完善審核規(guī)則。采取“試點(diǎn)先行、分步推進(jìn)”的做法，多次征求意見進(jìn)行調(diào)整完善，使審核規(guī)則切合實(shí)際，具有合理性、可操作性。

——強(qiáng)化醫(yī)保治理功能。一是建立利益相關(guān)部門的對話機(jī)制。加強(qiáng)人社、衛(wèi)生部門合作，共同制定審核規(guī)則內(nèi)涵及參數(shù)配置，推進(jìn)醫(yī)保管理精細(xì)化、智能化水平。二是建立平等協(xié)商機(jī)制。在規(guī)則內(nèi)涵配置過程中，認(rèn)真傾聽各方意見，并邀請部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與協(xié)作，共同研究制定智能審核規(guī)則。三是注重跟蹤分析。收集整理區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1 千余條建議意見，進(jìn)行梳理、討論、評審和完善。

醫(yī)保智能輔助審核的初步成效

提高了審核工作效率。通過智能輔助審核信息系統(tǒng)，對海量報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行逐單逐項(xiàng)審核，全面提高了工作效率，較人工審核每月縮短審核時間約10天，進(jìn)而加快了醫(yī)療費(fèi)用撥付進(jìn)度，做到了月結(jié)月清。

實(shí)現(xiàn)了陽光、公平審核。智能輔助審核信息系統(tǒng)統(tǒng)一了全市審核標(biāo)準(zhǔn)和審核流程，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用自動進(jìn)行審核，實(shí)現(xiàn)了陽光審核、公開審核。

促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)行為更加規(guī)范。借助智能輔助審核互動交互平臺，將違規(guī)情況及原因及時、準(zhǔn)確、直觀地向醫(yī)務(wù)人員展現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員有針對地整改審核發(fā)現(xiàn)的問題，扣款率逐漸下降。今年6 月，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院費(fèi)用扣款率為0.47%，同比下降了1.4個百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用扣款率為0.5%，同比下降1.45個百分點(diǎn)。

提升了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍將智能輔助審核信息系統(tǒng)處理和提示的問題運(yùn)用到內(nèi)部質(zhì)量管理及績效管理方面，客觀上促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平提高。提升了醫(yī)保精細(xì)化管理水平。隨著智能輔助審核工作的深入推進(jìn)，不斷篩查出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)不合規(guī)、不合理行為，并逐一進(jìn)行處理、糾正。同時，也通過反饋信息發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)保報(bào)銷政策存在不明確、不合實(shí)際的問題。市醫(yī)保局通過搜集、分析和研究，逐一加以解決，使成都市醫(yī)保報(bào)銷政策更加明確。