李曉露 寇 穎

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出亦愈加顯現(xiàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在不斷加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的同時(shí)，“研究逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”，實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師制度，有效減少醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為，勢(shì)在必行。

當(dāng)前醫(yī)師管理存在的困境

以成都市青羊區(qū)為例。青羊區(qū)社保局、醫(yī)保局合署辦公，現(xiàn)有醫(yī)保工作人員24 人，其中具有醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的10人。全區(qū)屬地化管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)121 家，住院床位6918張，執(zhí)業(yè)醫(yī)師2696名。

2013年，全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保共計(jì)結(jié)算住院醫(yī)療54657人次，統(tǒng)籌基金支付32881.01萬元，次均支付6015.88元；結(jié)算門診特殊疾病75549 人次，統(tǒng)籌基金支付25337.89萬元，次均支付3353.84元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保共計(jì)結(jié)算住院醫(yī)療12643人次，統(tǒng)籌基金支付4408.83 萬元，次均支付3487.17元；結(jié)算門診特殊疾病2760人次，統(tǒng)籌基金支付971.81萬元，次均支付2600.41元。

目前，青羊區(qū)通過實(shí)行總額控制、指標(biāo)管理，加大日常巡查、專項(xiàng)檢查力度，實(shí)施智能輔助審核等措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減少醫(yī)保違規(guī)行為發(fā)生。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付費(fèi)制度雖然操作簡(jiǎn)便，但帶來的弊端也不容忽視，參保人員容易得到自己想要的服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為容易發(fā)生，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)控有難度。

如何管好醫(yī)師手中的一支筆對(duì)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行至關(guān)重要。當(dāng)前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增長(zhǎng)過快，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，作為醫(yī)療行為的實(shí)施者，醫(yī)師在醫(yī)療過程中有著自己獨(dú)特的經(jīng)濟(jì)利益，特別是在工資獎(jiǎng)金與業(yè)務(wù)收入掛鉤以及藥品營(yíng)銷中回扣提成的環(huán)境下，醫(yī)師很難做到因病施治、合理用藥、合理檢查。由于醫(yī)療服務(wù)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，參保人員和醫(yī)師之間信息不對(duì)稱，醫(yī)師處于主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)。再者，由于參保人員和醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是經(jīng)濟(jì)利益的對(duì)立面，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)。在當(dāng)事者消費(fèi)、第三方付錢的局面下，參保人員在治療過程中對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出關(guān)心不多，只希望能享受最好的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過提供高昂的藥品和診療技術(shù)增加業(yè)務(wù)收入，因此放大了參保人員的實(shí)際醫(yī)療需求，增加了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。

醫(yī)保醫(yī)師制度的特點(diǎn)

醫(yī)保醫(yī)師是在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)可的可以為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師。醫(yī)保醫(yī)師制度是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的需要，是醫(yī)保費(fèi)用控制、違規(guī)控制由面到點(diǎn)、由粗放到精細(xì)、由籠統(tǒng)到具體而建立的一項(xiàng)制度。

醫(yī)保醫(yī)師制度具有以下特點(diǎn)。一是自愿性。人社部門和衛(wèi)生部門聯(lián)合出臺(tái)相關(guān)規(guī)章，要求醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保醫(yī)師的條件，組織醫(yī)師自愿參加醫(yī)保醫(yī)師認(rèn)證。二是約束性。如果醫(yī)師沒有權(quán)限為參保人員服務(wù)，再高的醫(yī)療技術(shù)也將無服務(wù)對(duì)象。因此對(duì)醫(yī)師的管理不再是外界的嚴(yán)格約束，而是醫(yī)師自我約束、自我要求。三是預(yù)防性。醫(yī)保醫(yī)師制度可做到事前監(jiān)督，可有效預(yù)防違規(guī)行為發(fā)生。

近年來，一些地區(qū)經(jīng)過多年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為的監(jiān)控和查處，總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，探索了一些實(shí)用的做法。例如，北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心實(shí)行的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法，規(guī)定了醫(yī)師資格條件、申報(bào)程序、培訓(xùn)考試、服務(wù)協(xié)議、考核管理、日常監(jiān)管等措施，將370家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和12495名醫(yī)師納入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理，醫(yī)保醫(yī)師一年個(gè)人總分12分，根據(jù)考核辦法對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行扣分，不同分值予以相應(yīng)處理，規(guī)范了醫(yī)師的診療行為，有效提高了醫(yī)師的自律性，控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，并減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，確保了醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師制度的重要意義

醫(yī)保醫(yī)師制度是延伸醫(yī)保監(jiān)管方式的管理手段，使原來對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管直接延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的管理，促使醫(yī)師從維護(hù)醫(yī)保基金安全的角度去提供服務(wù)，有效減少醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生，確保基金運(yùn)行安全。因此，實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師制度具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

一是實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師制度，可監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員用較低的費(fèi)用為參保人員提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。督促醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)，掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策和法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和操作流程。主動(dòng)為參保人員節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)花錢少、服務(wù)好、病看好，減少參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

二是實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師制度，可控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減少醫(yī)保違規(guī)行為，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行。促使醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范，對(duì)參保人員因病施治，實(shí)現(xiàn)合理檢查、合理用藥、合理治療。

三是實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師制度，可促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)管理。將醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為計(jì)入醫(yī)保醫(yī)師檔案管理的同時(shí)，也計(jì)入其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核檔案，直接影響定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用，影響醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)評(píng)定和考核。