李 軍，石殿鵬

(煤炭總醫(yī)院，北京100028)

縱隔氣腫即縱隔內(nèi)有游離氣體積聚，多由胸部外傷或食管、支氣管穿孔破裂后引起。青少年自發(fā)性縱隔氣腫(SPM)臨床少見，其癥狀輕、并發(fā)癥少，臨床上對(duì)本病的診斷及治療存在一定的盲目性。本院2011年12月～2013年7月收治青少年SPM 10例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料作回顧性分析，探討本病的有效診斷及治療方法。

1 資料分析

本組10例患者，其中男8例、女2例，平均年齡18.5歲。發(fā)病誘因分別為劇烈活動(dòng)2例，咳嗽、噴嚏2例，大笑1例，惡心嘔吐1例，不明原因4例。臨床表現(xiàn)分別為胸部隱痛7例，胸悶、氣促4例，呼吸困難2例，吞咽困難或咽部異物感2例，頸背部及咽喉部腫痛不適1例，另有3例無明顯臨床表現(xiàn)。體格檢查發(fā)現(xiàn)胸骨上窩飽滿2例，頸部及胸部散在皮下氣腫1例，Hamman's征1例，其余均無明顯體征。X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)縱隔積氣2例，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔積氣10例。此外，1例行上消化道造影未見異常，3例行纖維支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，1例行腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常。10例均行心電圖檢查，1例提示竇性心律不齊，其余均未發(fā)現(xiàn)異常。3例外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

本組10例均住院治療，治療方法包括臥床休息、吸氧、止咳平喘等。3例外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者，應(yīng)用抗菌藥物治療。1例憋喘癥狀重及皮下氣腫明顯者，行胸骨上凹針刺排氣或切開排氣減壓治療。1例合并大量氣胸者，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)治療。8例患者治療后胸部CT檢查提示縱隔積氣完全吸收;2例拒絕X線胸片或CT檢查，出院后門診復(fù)查，縱隔氣腫完全吸收。10例患者門診隨訪6～12個(gè)月，未見縱隔氣腫復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)后遺癥。

2 討論

縱隔氣腫分自發(fā)性、外傷性、醫(yī)源性三大類。SPM臨床少見，是指排除外傷及醫(yī)源性損傷(如人工氣腹、內(nèi)鏡診療等)所致的縱隔氣腫。SPM的定義尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Lee等［1］認(rèn)為SPM是除了因外傷和醫(yī)源性診療操作等原因引起的縱隔積氣以外的所有縱隔內(nèi)積氣，包括有肺部基礎(chǔ)性疾病所引起的縱隔氣腫。而 Versteegh等［2］認(rèn)為 SPM是指除外傷、醫(yī)源性診療操作或有肺部基礎(chǔ)性疾病以外引起的縱隔積氣。從嚴(yán)格意義上講，SPM不應(yīng)包括繼發(fā)于哮喘及肺部基礎(chǔ)性疾病的縱隔氣腫。青少年SPM臨床少見，1939年Hamman首次報(bào)道該病，因此也稱Hamman's綜合征，男性多見，其發(fā)病與吸煙或環(huán)境因素?zé)o相關(guān)性［3～6］，該病有自限性及臨床癥狀輕的特點(diǎn)。

目前認(rèn)為青少年SPM的發(fā)病機(jī)制為Macklin效應(yīng)［7］，即咳嗽、運(yùn)動(dòng)、屏氣用力等導(dǎo)致肺過度充氣，使肺泡內(nèi)壓力增高，肺組織間隙壓力下降，如果肺泡內(nèi)壓力高于周圍肺血管，那么血管周圍的肺泡就會(huì)破裂，氣體將沿著血管鞘和結(jié)締組織進(jìn)入肺間質(zhì)，導(dǎo)致肺間質(zhì)氣腫，由于縱隔的平均氣壓低于肺間質(zhì)，因而氣體將沿著支氣管血管鞘通過肺門逐漸滲入縱隔積聚而形成縱隔氣腫。隨著縱隔內(nèi)壓力的不斷上升，氣體可沿頸部深筋膜移至頸、面及軀干等處形成皮下氣腫，也可脹破臟層胸膜和縱隔胸膜進(jìn)入胸膜腔而形成氣胸［8～10］。所以，青少年SPM的發(fā)病機(jī)制可能與咳嗽、運(yùn)動(dòng)或屏氣用力等所致的胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓的突然升高引起肺泡內(nèi)壓力驟升導(dǎo)致肺泡破裂有關(guān)［11，12］。本組8例患者發(fā)病前有此誘因，僅有4例發(fā)病時(shí)誘因不明顯。

突發(fā)胸痛、胸悶、氣促是青少年SPM最常見的癥狀，其他癥狀還包括憋喘不適、呼吸困難、頸部不適感等。皮下氣腫是最常見的伴隨體征，多見于頸面部，Hamman's征少見。青少年SPM患者就診時(shí)的一般情況較好，癥狀輕，特異性體征不明顯，故臨床上對(duì)本疾病認(rèn)識(shí)不夠，若不進(jìn)行胸部CT檢查，則診斷有一定困難或漏診。

胸部CT檢查是確診青少年SPM的唯一標(biāo)準(zhǔn)，X線胸片檢查有一定的漏診率。Kaneki等［13］認(rèn)為有30%SPM患者X線胸片檢查正常，對(duì)于癥狀輕、積氣量少的患者胸部正位X線片很難發(fā)現(xiàn)，只有積氣量多時(shí)才可以看到上縱隔內(nèi)的高透過帶及皮下氣體影，側(cè)位X線胸片可進(jìn)一步提高其診斷率。胸部CT檢查能更好地明確少量無癥狀的縱隔氣腫。對(duì)于胸痛、氣促癥狀明顯、皮下氣腫不明顯的患者可先行X線胸片檢查以排除自發(fā)性氣胸、胸腔積液等疾病，對(duì)于癥狀重、皮下氣腫明顯者需進(jìn)一步行食管造影、支氣管鏡或食管鏡檢查，以排除因食管、氣管病變破裂而引起的縱隔氣腫。

青少年SPM患者一般病程短，有其自限性，予以臥床休息、吸氧和止痛對(duì)癥治療均可好轉(zhuǎn)，很少有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，所以不需特殊處理。對(duì)于皮下氣腫明顯或有進(jìn)展的患者，局部小切口放氣減壓或針頭穿刺排氣以緩解皮下氣腫引起的喘憋癥狀，同時(shí)積極行進(jìn)一步檢查，以排除其他原因所致的縱隔氣腫。血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞升高者，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。本組病例均行保守治療，1周后縱隔氣腫均吸收。1例憋喘癥狀重及皮下氣腫明顯者，行胸骨上凹針刺排氣或切開排氣減壓治療好轉(zhuǎn)。1例合并大量氣胸者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)治愈。隨訪所有患者均無明顯后遺癥。

總之，青少年SPM是一種臨床少見的自限性疾病，X線胸片常無異常表現(xiàn)，胸部CT檢查是明確診斷的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于突發(fā)胸痛、胸悶且X線胸片無異常的患者應(yīng)行胸部CT檢查，以防SPM的漏診及誤診誤治。

［1］Lee CY，Wu CC，Lin CY.Etiologies of spontaneous pneumomediastinum in children in middle Taiwan［J］.Pediatr Pulm，2010，45(9):869-873.

［2］Versteegh FGA，Broeders IAJM.Spontaneous pneumomediastinum in children［J］.Eur J Pediatr，1991，150(5):304-307.

［3］Iyer VN，Joshi AY，Ryu JH.Spontaneous pneumomediastinum:analysis of 62 consecutive adult patients［J］.Mayo Clin Proc，2009，84(5):417-421.

［4］ Gerazounis M，Athanassiadi K，Kalantzi N，et al.Spontaneous pneumomediastinum:a rare benign entity［J］.Thorac Cardiov Sur，2003，126(3):774-776.

［5］Takada K，Matsumoto S，Hiramatsu T，et al.Management of spontaneous pneumomediastinum based on clinical experience of 25 cases［J］.Respir Med，2008，102(9):1329-1334.

［6］Semedo FHMA，Silva RS，Pereira S，et al.Spontaneous pneumomediastinum:case report［J］.Rev Assoc Med Bras，2012，58(3):355-357.

［7］ Sakai M，Mumyama S，Gibo M，et al.Frequent cause of the Macklin effect in spontaneous pneumomediastinum:demonstration by multidetector-row computed tomography［J］.J Conput Assiat Tomogra，2006，30(1):92-94.

［8］Bullaro FM，Bartoletti SC.Spontaneous pneumomediastinum in children:a literature review［J］.Pediatr Emerg Care，2007，23(1):28-30.

［9］張雪雅，張維溪，盛安群，等.兒童自發(fā)性縱隔氣腫18例診治及預(yù)后分析［J］.中華兒科雜志，2013，51(11):849-851.

［10］徐林浩，沈毅，王明釗，等.鈍性胸外傷致縱隔氣腫46例治療分析［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(18):46-47.

［11］鄧文海，酈志軍，孫成超.青少年自發(fā)性縱隔氣腫16例臨床分析［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2011，6(6):535-536，539.

［12］臨床薈萃.青年人自發(fā)性縱隔氣腫21例回顧分析［J］.臨床薈萃，2008，23(12):877-878.

［13］Kaneki T，Kubo K，Kawashima A，et al.Spontaneous pneumomediastinum in 33 patients:yield of chest computed tomography for the diagnosis of the mild type［J］.Respiration，2000，67(4):408-411.