杜 藝，錢白英，柯劍婷，朱麗娟，魏玉婷，李 宓

(中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東珠海519000)

成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF23)對(duì)腎臟重吸收磷(P)具有重要的調(diào)節(jié)作用。在慢性腎臟病(CKD)早期，為應(yīng)對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率降低所致的血P水平升高，F(xiàn)GF23水平即出現(xiàn)升高，而且早于血鈣(Ca)、P和血清甲狀旁腺激素(PTH)水平的升高［1］。賴寒等在2011年《中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)》刊登的《血液透析患者預(yù)后的研究進(jìn)展》一文中認(rèn)為，隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的進(jìn)一步下降，持續(xù)升高的FGF23不僅與CKD患者血管鈣化和心血管疾病(CVD)顯著相關(guān)，還被認(rèn)為是CKD-CVD事件發(fā)生的重要標(biāo)志物。2009年《K/DOQI骨和礦物質(zhì)代謝指南的新問(wèn)題》［2］中即指出，F(xiàn)GF23是血P的主要調(diào)節(jié)激素，可作為CKD進(jìn)展和CKD透析患者死亡的生物學(xué)標(biāo)志，并可能成為指導(dǎo)骨和礦物質(zhì)代謝調(diào)控的指標(biāo)。因此，有效清除CKD患者外周血中的FGF23具有重要意義。本研究觀察了慢性腎衰竭患者血液凈化治療前后血清FGF23水平變化。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年8月～2013年2月于中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院血液凈化中心維持性透析3個(gè)月以上的慢性腎衰竭患者80例(實(shí)驗(yàn)組)。根據(jù)血液凈化模式不同將實(shí)驗(yàn)組患者分為三組:①血液透析(HD)組 25例，男 15例，女 10例，年齡(52.86±17.54)歲，透析齡(29.31 ±17.37)個(gè)月。每周 HD治療3次，采用一次性費(fèi)森尤斯高通空心纖維血液透析器FX100型，血流量250～300 mL/min，給予含鈣1.5 mmol/L的碳酸氫鹽透析液，流量為500 mL/min，普通肝素抗凝。②HD+血液透析濾過(guò)(HDF)組33例，男19例，女14例，年齡(55.22±16.56)歲，透析齡(31.41 ±20.14)個(gè)月。每周 HD 2次、HDF 1次，HD模式同HD組;HDF治療時(shí)采用一次性費(fèi)森尤斯空心纖維血液透析濾過(guò)器HF80S型，置換液量24～26 L，前稀釋方式，血流量250～300 mL/min，給予含鈣1.5 mmol/L碳酸氫鹽透析液，流量為500 mL/min，普通肝素抗凝。③HD+血液灌流(HP)組22例，男13例，女9例，年齡(49.11±19.37)歲，透析齡(43.5 ±27.67)個(gè)月。每周 HD 2次、HD+HP 1次，HD模式同HD組;HD+HP治療時(shí)使用珠海健帆生物科技HA130型灌流器，兩者串聯(lián)治療，灌流器串聯(lián)于透析器之前;首先使用肝素0.9%氯化鈉液3 000 mL預(yù)充管路和灌流器，血流量 250～300 mL /min，肝素首劑 0.6～0.8 mg/(kg·h)，追加肝素量15 mg/h，灌流2.5 h，取下灌流器，繼續(xù)HD 1.5 h，給予含鈣1.5 mmol/L碳酸氫鹽透析液，流量為500 mL/min，普通肝素抗凝。三組患者在性別、年齡及CKD基礎(chǔ)病、透析齡、血壓控制、血紅蛋白水平、營(yíng)養(yǎng)狀況、降壓藥物使用、透析充分性等方面均具有可比性，均接受血液凈化治療8周。以52例健康體檢者作對(duì)照［對(duì)照組，男30例，女22 例，年齡(47.33 ±15.25)歲］。

1.2 血清 FGF23、PTH、1，25(OH)2D3及血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、Ca、P檢測(cè) 實(shí)驗(yàn)組于血液凈化治療開(kāi)始(血液凈化治療前)及治療8周結(jié)束時(shí)(血液凈化治療后)空腹抽取靜脈血(對(duì)照組于相同時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)一抽血)，采用雙抗體夾心法酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)血清FGF23、1，25(OH)2D3濃度，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PTH濃度，試劑盒均為美國(guó)Rapidbio公司產(chǎn)品(購(gòu)自上海裕平生物科技有限公司)。采用美國(guó)貝克曼全自動(dòng)生化儀及血液細(xì)胞分析儀測(cè)定SCr、BUN、Ca、P、白蛋白。根據(jù)矯正血Ca的計(jì)算公式進(jìn)行血清Ca的矯正:校正血清Ca(mmol/L)=血清總Ca(mmo/L)+［40-血清白蛋白測(cè)定值(g/L)］×0.02。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間差異比較用單因素方差分析(one-way ANOVA)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，多組資料均數(shù)的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn);兩因素之間的相關(guān)性分析用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)法，多因素之間的相關(guān)性分析用多重線性回歸分析法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組血液凈化治療前血清 FGF23、PTH、1，25(OH)2D3及 SCr、BUN、Ca、P 水平與對(duì)照組比較 結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組血液凈化治療前與對(duì)照組血清 FGF23、PTH、1，25(OH)2D3及SCr、BUN、Ca、P水平比較(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組血液凈化治療前與對(duì)照組血清 FGF23、PTH、1，25(OH)2D3及SCr、BUN、Ca、P水平比較(±s)

注:與對(duì)照組相比，*P ＜0.05

組別 FGF23(pg/mL) PTH(pg/mL)1，25(OH)2D3(pg/mL)BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) P(mmol/L) Ca(mmol/L)實(shí)驗(yàn)組 183.22 ±44.60* 545.43 ±94.01* 466.77 ± 92.50* 24.52 ±4.36* 1 109.21 ±175.30*2.31 ±0.21 2.11 ±0.40*對(duì)照組 14.25 ± 5.34 49.32 ±15.34 1 259.00 ±199.38 6.40±0.33 61.53 ± 10.34 2.49 ±0.27 1.29 ±0.22

實(shí)驗(yàn)組患者血清FGF23與PTH、BUN、SCr、P水平及透析齡呈正相關(guān)，r分別為 0.544、0.379、0.318、0.408、0.300，P 均 ＜ 0.05，而與血清 1，25(OH)2D3、Ca、年齡無(wú)相關(guān)關(guān)系，r分別為 -0.258、-0.129、0.179，P 均 ＞0.05;多元線性回歸分析顯示，實(shí)驗(yàn)組患者血清FGF23水平是PTH、P、BUN水平的獨(dú)立影響因素，P均＜0.05。

2.2 HD組、HD+HP組、HD+HDF組血液凈化治療前后血清 FGF23、PTH、1，25(OH)2D3、BUN、SCr、Ca、P水平變化 結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

在腎功能正常的人體內(nèi)，高水平的FGF23會(huì)導(dǎo)致血P、1，25(OH)2D3、PTH水平下降及嚴(yán)重的骨去礦化［3］。CKD患者血清FGF23水平明顯升高，可以達(dá)到健康人的100～1 000倍［4］。本研究也發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭患者的血清FGF23水平明顯升高，原因可能有以下幾方面:①機(jī)體對(duì)高磷血癥的代償，促進(jìn)FGF23分泌;②活性維生素D的應(yīng)用;③攝入高磷食物;④ FGF23經(jīng)腎臟代謝減少［5］。

表2 HD組、HD+HP組、HD+HDF組血液凈化治療前后血清FGF23、PTH、1，25(OH)2D3、BUN、SCr、Ca、P 水平比較(±s)

表2 HD組、HD+HP組、HD+HDF組血液凈化治療前后血清FGF23、PTH、1，25(OH)2D3、BUN、SCr、Ca、P 水平比較(±s)

注:與對(duì)照組相比，*P＜0.05;與同組治療前相比，△P＜0.05

組別 FGF23(pg/mL) PTH(pg/mL) 1，25(OH)2D3(pg/mL) BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) Ca(mmol/L) P(mmol/L)HD 組治療前 219.09 ± 33.60* 673.26 ±122.54* 572.94 ±193.97* 24.51 ±6.07*1 234.94 ±308.15* 2.41 ±0.21 2.05 ±0.63*治療后 211.28 ±105.27 599.86 ±106.17 561.78 ±149.34 7.20 ±2.33△ 464.24 ±124.58△ 2.53 ±0.19 0.91 ±0.16△HD+HDF組治療前 159.41 ± 46.35* 601.47 ±112.04* 398.13 ±109.06* 23.51 ±4.02 1 032.85 ±291.37 2.51 ±0.22 1.99 ±0.43治療后 111.00 ± 37.50△ 490.12 ± 81.33△ 401.34 ±108.43 7.49 ±2.32△ 387.00 ±127.08△ 2.54 ±0.17 0.81 ±0.29△HD+HP組治療前 162.71 ± 72.65* 698.89 ±209.08* 438.89 ±178.58* 22.49 ±4.09 1 143.09 ±213.30 2.33 ±0.22 2.10 ±0.36治療后 111.63 ± 48.63△ 472.54 ±129.09△ 416.33 ±178.11 7.58 ±1.63△ 369.54 ±140.28△ 2.61 ±0.24 0.79 ±0.15△對(duì)照組 15.34 ± 11.18 53.77 ± 19.07 1 336.00 ±309.14 6.59 ±0.24 69.32 ± 15.14 2.39 ±0.24 1.29 ±0.22

FGF23與PTH均是機(jī)體Ca、P代謝的重要調(diào)節(jié)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭患者的血清FGF23水平與 PTH、BUN、SCr、Ca、P 水平呈正相關(guān)關(guān)系，與文獻(xiàn)［6］報(bào)道一致。FGF23通過(guò)近端腎小管的鈉磷共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(NaPi)2a與NaPi-2c的胞吞作用增加磷酸的外分泌;通過(guò)抑制1-α化酶與催化24-羥基酶的合成而減少血液中1，25(OH)2D3及甲狀旁腺維生素D受體，最后導(dǎo)致維生素D抵抗，繼而降低對(duì)甲狀旁腺的負(fù)反饋抑制效應(yīng)，導(dǎo)致PTH的分泌增多，進(jìn)一步加重CKD患者骨和礦物質(zhì)代謝紊亂。甲狀旁腺存在FGF23的信號(hào)傳導(dǎo)，F(xiàn)GF23可通過(guò)MAPK通路抑制甲狀旁腺細(xì)胞表達(dá)和分泌PTH;在出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢前，F(xiàn)GF23主要受P水平調(diào)節(jié)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)時(shí)，PTH會(huì)進(jìn)一步刺激FGF23水平升高。因此，如何降低CKD患者體內(nèi)的FGF23、PTH 水平，提高 1，25(OH)2D3水平，一直是臨床治療中的重要課題。

本研究結(jié)果顯示，采用HD模式治療，對(duì)慢性腎衰竭患者體內(nèi)BUN、SCr、P等小分子物質(zhì)有較好的清除效果，而對(duì)FGF23、PTH等中分子物質(zhì)清除效果不佳，對(duì)1，25(OH)2D3水平?jīng)]有影響。FGF23、PTH相對(duì)分子質(zhì)量分別為32、9 kD，通過(guò)彌散的方式清除效果較差。也有文獻(xiàn)［7］報(bào)道，采用高通透性透析器、以HD模式治療可以有效清除PTH，低通透性透析器則無(wú)此作用。Tae等［8］研究發(fā)現(xiàn)，單次HD治療可以有效降低FGF23水平;Urena Torres等［9］卻發(fā)現(xiàn)單次HD治療使FGF23水平明顯增加。因此，使用高通透析器HD模式治療是否能清除相對(duì)分子質(zhì)量較大的物質(zhì)有待于進(jìn)一步研究，是否與濾器的材質(zhì)及生物相容性有關(guān)也需進(jìn)一步研究證實(shí)。

HDF主要利用對(duì)流原理，即通過(guò)透析膜兩側(cè)的壓力梯度使血液中的毒素隨著水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。HDF在理論上比HD更接近人體腎臟的生理功能，Lornoy等［10］使用HF80S透析器進(jìn)行HDF治療，當(dāng)置換液流速較低時(shí)，其對(duì)β2微球蛋白(β2-MG)的清除效率并不優(yōu)于高通量血液透析(HFHD)，當(dāng)置換液流速上升至60 mL/min以上時(shí)，HDF的方式優(yōu)于HFHD。本研究采用HDF模式治療時(shí)使用的HF80S透析器，是具有很高溶質(zhì)擴(kuò)散性能、水力學(xué)通透性及生物相容性好的分子聚合物膜，采用前稀釋模式，置換液的流速達(dá)到100 mL/min，超濾量大，借助對(duì)流方式將FGF23、PTH等中分子物質(zhì)從血液中轉(zhuǎn)移至透析液中，清除中分子物質(zhì)的能力增強(qiáng)，這一結(jié)果與文獻(xiàn)［8，11］報(bào)道一致。

HP是利用吸附原理，即通過(guò)正、負(fù)電荷的相互作用或范德華力和透析膜親水性的原理將可被吸附于膜上的物質(zhì)如某些異常升高的蛋白質(zhì)、毒物、藥物、補(bǔ)體、IgG抗體、內(nèi)毒素等吸附。血液灌流器為人工合成高分子吸附材料大孔吸附樹(shù)脂，可以設(shè)計(jì)合成特定的孔徑、孔分布和表面積，從而具有較高的吸附選擇性，能清除尿毒癥患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物，但不能清除水、電解質(zhì)、尿素等。HD可發(fā)揮排泄部分代謝產(chǎn)物和水分以及調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡的作用。因此，二者串聯(lián)使用可以提高透析效率。美國(guó)Renaltech研究的BetasorbTM500裝置與血液透析串聯(lián)1次治療能將人體2 d產(chǎn)生的β2-MG清除，如果每周進(jìn)行3次同樣的治療，血液中β2-MG幾乎接近生理水平，同一裝置對(duì)IL-6、TNF、AGEs等中分子也有很好的清除作用。本研究選用的樹(shù)脂灌流器內(nèi)含高分子聚合材料編成的中性大孔樹(shù)脂，對(duì)中分子物質(zhì)具有較強(qiáng)的非特異性吸附作用，其暴露于血液的吸附表面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血液透析器的表面積。因此，利用HP+HD串聯(lián)的血液凈化方式不但通過(guò)HD的彌散作用有效清除如BUN、SCr、P等小分子毒素，而且能通過(guò)HP的吸附作用將患者體內(nèi)中大分子物質(zhì)如FGF23、PTH有效清除。

［1］Isakova T，Wahl P，Vargas GS，et al.Fibroblast growth factor 23 is elevated before parathyroid hormone and phosphate in chronic kidney disease［J］.Kidney Int，2011，79(12):1370-1378.

［2］Patel TV，Singh AK.Kidney disease outcomes quality initiative guidelines for bone and mineral metabolism:emerging questions［J］.Semin Nephrol，2009，29(2):105-112.

［3］Yokota H，Raposo JF，Chen A，et al.Evaluation of the role of FGF-23 in mineral metabolism［J］.Gene Regul Syst Bio，2009，3(3):131-142.

［4］Saito T，F(xiàn)ukumoto S.Fibroblast growth factor 23(FGF23)and disorders of phosphate metabolism［J］.Int J Pediatr Endocrinol，2009，10(7):496514.

［5］Gutierrez O，Isakova T，Rhee E，et al.Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphosphatemia but accentuates calcitriol deficiency in chronic kidney disease［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16(7):2205-2215.

［6］Isakova T，Xie HL，Barchi-Chung A，et al.Fibroblast growth factor 23 in patients undergoing peritoneal dialysis［J］.J Clin Am Soc Nephrol，2011，6(11):2688-2695.

［7］宋韓明，蔡礪，呂繼成，等.血液透析濾過(guò)和高通量透析對(duì)β2微球蛋白清除效果的比較［J］.中國(guó)血液凈化，2010，9(1):19-24.

［8］Tae Y，Nascimento MM，Shirley Y，et al.Changes in circulating biomarkers during a single hemodialysis session［J］.Hemodialysis International，2013，17(1):59-66.

［9］Urena Torres P，F(xiàn)riedlander G，de Vernejoul MC，et al.Bone mass does not correlate with the serum fibroblast growth factor 23 in haemodialysis patients［J］.Kidney Int，2008，73(1):102-107.

［10］Lornoy W，Because I，Billouw JM，et al.On-line haemodiafiltration.Remarkable removal of beta2-microglobulin.Long term clinical observation［J］.J Nephol Dial Transplant，2000，15(Suppl 1):49-54.

［11］Cantor T，Sci B.The assay of the hypocalcemic PTH fragment inhibitor with PTH provides a more accurate assessment of renal osteodystrophy compared to the intact PTH assay［J］.Nefrologia，2003，23(Suppl 2):69-72.