翁志媛，張又祥，肖 雪，羅梅娟

0 引言

芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，適用于人工呼吸氣管內(nèi)插管的全身麻醉，也作為復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛、全身麻醉大手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持用藥，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及重癥監(jiān)護室內(nèi)的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛都有廣泛的應(yīng)用[1-6]。研究發(fā)現(xiàn)，不斷注入大劑量鎮(zhèn)靜劑和止痛劑可以提高機械通氣的持續(xù)時間[7-14]。臨床研究表明，雖然超過80%的患兒通過持續(xù)輸注阿片類藥物鎮(zhèn)痛，但是接近25%患兒在鎮(zhèn)痛過程中還需要補充其他鎮(zhèn)痛藥物[15-16]。早期評估患兒疼痛，采用規(guī)范鎮(zhèn)靜止痛藥物治療包括補充推注鎮(zhèn)痛藥物止痛[17-21]。最近研究發(fā)現(xiàn)，更加系統(tǒng)的疼痛評估和合理的鎮(zhèn)痛治療有利于改善PICU患兒的臨床治療效果[9-21]。因此，本研究采用最小有效劑量的芬太尼使90%的PICU氣管插管患兒(ED90)的BPS評分為3或4分，從而明確臨床上氣管插管患兒的鎮(zhèn)痛治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入符合條件進行氣管插管和機械通氣的我院PICU 患兒25例，均知情同意后簽署同意書。給予最小劑量的咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)痛，使患兒Ramsay 評分達到3～5分，BPS評分達到3～4分。排除標準：具有深度鎮(zhèn)靜的指征(如感染性休克早期、急性腦損傷、急性呼吸窘迫綜合征)，腎臟透析患兒，無法進行BPS量化表評分者(偏癱患兒)，BMI≤18 kg/m2或≥35 kg/m2，已經(jīng)長期應(yīng)用阿片類藥物治療慢性疼痛者。Ramsay評分及BPS疼痛評估見參考文獻[22]。

1.2 鎮(zhèn)痛評估的條件和程序 受試者入住我院PICU 48 h后，根據(jù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物最佳應(yīng)用方案給予鎮(zhèn)靜止痛治療(見圖1)。以0.04 mg/(kg·h)靜脈滴注咪達唑侖鎮(zhèn)痛，每4 h向下調(diào)整劑量，保持Ramsay評分為3～5分，獲得最低有效劑量。必要時推注0.01 mg/kg咪達唑侖鎮(zhèn)靜治療。開始連續(xù)靜脈輸注0.1 mg/(kg·h)芬太尼，調(diào)整劑量維持患兒仰臥位時BPS評分為3～4分。

圖1 芬太尼的劑量反應(yīng)曲線

一旦Ramsay評分在3～5分、BPS評分在3～4分之間，即開始72 h的研究，評估推注芬太尼后患兒側(cè)臥位的鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛藥物劑量從0開始，按照比例增加，直至每位患兒達到有效劑量。在每位受試者移到側(cè)臥位前，給予簡單推注持續(xù)7 min，3次/d，劑量按照0.05 mg/kg遞增，直至達到最大劑量0.4 mg/kg?；颊叻D(zhuǎn)到側(cè)臥位過程中，需保持BPS評分在3～4分之間，這個推注劑量是該患兒的有效劑量。應(yīng)用1 mg/mL芬太尼專用推注器通過周圍靜脈或中心靜脈給藥，不聯(lián)合使用其他藥物(包括未使用安眠藥、阿片受體藥物、精神松弛劑、鎮(zhèn)痛藥或血管活性藥物)。研究期間不使用其他鎮(zhèn)痛藥物，滴注或推注咪達唑侖和芬太尼的劑量根據(jù)患兒理想體重公式計算：理想體重(kg)=X+0.91×[身高(cm)-152.4]，其中X是50(男性)，女性是45.5[23]。

1.3 資料收集 對于側(cè)臥位受試者進行Ramsay和BPS評分，在推注芬太尼前(T0)休息時，記錄心率和平均動脈壓(MAP)，在靜脈注射給藥7 min后、側(cè)臥位之前(T1)、側(cè)臥位期間(T2)由兩名獨立研究者評估測量BPS評分。應(yīng)用新的簡化急性生理評分(SAPSⅡ)評估患兒病情的嚴重程度[24]。

2 結(jié)果

總共納入25例PICU住院機械通氣患兒，基本資料見表1。排除長期阿片類鎮(zhèn)痛藥物史的患兒。納入平均(24±15)h氣管插管進行機械通氣的患兒，其中24%的患兒住院時曾接受二異丙酚[(2.4±1.4)mg/(kg·h)]治療，但納入研究前停止使用二異丙酚。

表1 研究對象基本資料

ED90芬太尼推注患兒的劑量-反應(yīng)曲線見圖1。23～25例側(cè)臥位患兒(92%)接受0.15 mg/kg芬太尼，BPS得分為3～4分。未給予芬太尼的患兒在T0～T2的疼痛評分上升至2.44±1.39。BPS評分與心率之間(R2=0.09)、BPS與MAP之間(R2=0.06)無明顯相關(guān)性。未給予靜脈注射芬太尼的患兒中，中度(Ramsay 3～4，n=13)和重度鎮(zhèn)靜患兒(Ramsay 5，n=12)之間Ramsay評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2.46±1.66 vs.2.42±1.08，P=0.94)。T2時，在9個連續(xù)動作進行側(cè)臥位時BPS平均分數(shù)變化見圖2。10例(40%)患兒接受有效劑量芬太尼后，在側(cè)臥位時感覺到疼痛不適，但與NLP組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(4.2±0.9 vs.4.1±0.9，P=0.59)。

圖2 T2時9次連續(xù)翻身側(cè)臥位行為疼痛評分(BPS)

T0～T2，MAP平均變化為5%±11%，最大下降幅度為23%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；心率變化7%±17%，最大下降幅度為27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。靜脈注射芬太尼期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)(如心率下降超過30%)。受試者側(cè)臥位時的平均心率(HR)、MAP和Ramsay評分結(jié)果見表2。

3 討論

PICU患兒的各種疼痛是造成其焦慮和躁動的主要原因，鎮(zhèn)痛有利于合理適度鎮(zhèn)靜，可有效降低PICU患兒焦慮、躁動和譫妄的發(fā)生率，縮短機械通氣和PICU住院時間，減少患兒住院的不良感受，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率，節(jié)省醫(yī)療費用。但目前醫(yī)生對鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜的認識仍有不足，往往存在鎮(zhèn)痛不足、鎮(zhèn)靜過量等認識誤區(qū)。目前，有研究發(fā)現(xiàn)，幾乎50%的PICU氣管插管患兒評估疼痛在中度和重度之間[4-16]，提示合理有效的鎮(zhèn)痛治療有利于恢復(fù)患兒預(yù)后[25-26]。目前，國外有研究顯示，PICU短期機械通氣患兒的疼痛不適和院內(nèi)感染的發(fā)生率具有一定的相關(guān)性[21]。

表2 T0～T2時血液動力學(xué)和鎮(zhèn)痛評分的結(jié)果

PICU的疼痛評估一般不考慮疼痛刺激的特殊時期，PICU患兒經(jīng)常接受大劑量鎮(zhèn)痛和麻醉藥物對癥治療。國內(nèi)鎮(zhèn)痛治療調(diào)查結(jié)果顯示，大部分患兒接受過量的鎮(zhèn)痛藥物治療[8-15]，可能會增加患兒對鎮(zhèn)痛藥物依賴，延長患兒預(yù)后和出院時間[9-12]。PICU患兒要進行各項治療操作，為預(yù)防褥瘡，應(yīng)及時更換床單，每天至少要翻身3次以上。翻身側(cè)臥位疼痛評估是BPS評分的一個重要指標[27]。鑒于PICU患兒翻身常會疼痛，且翻身具有可重復(fù)性，因此，本研究重點評估PICU患兒從仰臥位翻轉(zhuǎn)到側(cè)臥位時疼痛的強度變化[3-17]。

芬太尼達到血藥高峰濃度的時間短，鎮(zhèn)痛效果強，半衰期短，廣泛應(yīng)用于PICU患兒的鎮(zhèn)痛治療[15]。國外有研究發(fā)現(xiàn)，同等劑量的芬太尼鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)于同等劑量阿芬太尼的1/2，靜脈注射阿芬太尼對于阻塞性氣管插管患兒短期鎮(zhèn)痛具有明顯的效果[17]。本研究評估PICU患兒翻身至側(cè)臥位時的疼痛程度。結(jié)果顯示，ED90氣管插管患兒靜脈注射0.15 μg/kg芬太尼后具有一定的鎮(zhèn)痛效果，需要根據(jù)不同患兒的病情變化調(diào)整劑量，達到最佳的有效鎮(zhèn)痛效果。此研究方法曾被應(yīng)用于0.1～0.15 μg/kg嗎啡的鎮(zhèn)痛效果研究，與本研究結(jié)果基本一致[28-31]。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物的快速耐受性特點，可以解釋持續(xù)阿片類藥物鎮(zhèn)痛過程中需要不斷增加劑量[17]。另外，因為無鎮(zhèn)痛藥物治療下側(cè)臥位產(chǎn)生的疼痛強度比較穩(wěn)定，所以可能是由于患兒痛覺過敏導(dǎo)致芬太尼劑量的不斷增加。

筆者發(fā)現(xiàn)，全面鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療方案中應(yīng)包括對PICU疼痛刺激患兒進行超前鎮(zhèn)痛[29-32]，此時需要經(jīng)常全面評估患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的效果，早期根據(jù)需求應(yīng)用適量的鎮(zhèn)靜藥物(如0.15 μg/kg芬太尼)。短期疼痛治療干預(yù)可以促使大部分患兒快速鎮(zhèn)痛，避免大劑量不斷靜脈注射的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物帶來的不良反應(yīng)，有利于早期解除患兒氣管插管，促進病情恢復(fù)，縮短住院時間。

綜上所述，靜脈注射芬太尼可以預(yù)防治療PICU患兒急性疼痛不適。90%患兒前5 d內(nèi)的鎮(zhèn)痛有效劑量為0.15 mg/kg，無明顯不良反應(yīng)。經(jīng)常規(guī)律地評估患兒急性疼痛程度是根據(jù)不同患兒病情調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量的必需條件，有利于指導(dǎo)臨床如何使用最低劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物而達到有效鎮(zhèn)痛，提高臨床療效。

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