高 晨，黃 佳

0 引言

糖皮質(zhì)激素是臨床常用藥物之一，藥理作用包括免疫抑制、抗炎、抗毒、抗休克、抗過敏、抗纖維化等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常出現(xiàn)濫用和不合理使用情況[1]。糖皮質(zhì)激素被廣泛用于兒童各種炎癥性疾病與自身免疫性疾病，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用挽救了危重患兒的生命，提高了生活質(zhì)量，但如果使用不當(dāng)會(huì)降低機(jī)體防御功能，使?jié)撛诘母腥静≡顢U(kuò)散，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育以及產(chǎn)生其他不良反應(yīng)[2-3]。加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用管理，可以促進(jìn)臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)由《醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目》提供。樣本醫(yī)院為北京、上海、杭州、成都4座城市72家醫(yī)院，其中北京23家，一、二、三級(jí)醫(yī)院分別為2、8、13家；上海21家，二、三級(jí)醫(yī)院分別為6、15家；杭州16家，二、三級(jí)醫(yī)院分別為4、12家；成都12家，二、三級(jí)醫(yī)院分別為3、9家。樣本處方從樣本醫(yī)院每個(gè)季度中抽取10 d(4個(gè)季度共40 d)的處方。

1.2 評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)與兒科應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物有關(guān)的門診處方信息，包括性別、年齡、臨床診斷及糖皮質(zhì)激素藥物的名稱、給藥途徑、劑量、給藥頻率等情況，匯總后對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用的一般情況描述 2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的使用率最高的城市為成都，達(dá)到13.20%；使用率最低的城市為杭州，為2.57%。兒科門診使用糖皮質(zhì)激素類藥物的男性患兒多于女性。4座城市2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用的一般情況見表1。

表1 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用的一般情況

2.2 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的使用品種 杭州、上海、北京、成都2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的使用分別為7、6、4、3種。杭州、上海、北京兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物金額最高的均為吸入用布地奈德混懸液。杭州、成都處方數(shù)最多的為地塞米松注射液，上海、北京為吸入用布地奈德混懸液。表2、表3分別為兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用品種金額和處方數(shù)構(gòu)成比。

表2 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用品種金額構(gòu)成比

表3 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用品種處方數(shù)構(gòu)成比

2.3 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑分布 2012年北京、上海兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物采用最多的給藥途徑為吸入給藥，分別達(dá)到門診糖皮質(zhì)激素類藥物處方的62.69%和58.51%，杭州、成都采用最多的給藥途徑為注射給藥，分別達(dá)到70.59%和60.54%。4座城市2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑分布見表4。

表4 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用途徑分布

2.4 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的全身用藥的疾病診斷 北京、上海、杭州、成都2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物全身用藥抽取的處方數(shù)分別為25、322、37、223張。兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的全身用藥的前5位疾病診斷見表5。由表5可見，兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的全身用藥大量應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)感染。

表5 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物全身用藥的前5位疾病診斷

2.5 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的吸入用藥的疾病診斷 北京、上海、杭州2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的吸入用藥的抽取處方數(shù)分別為42、40、15張。兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的吸入用藥的前5位疾病診斷見表6。上海兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的吸入用藥87.50%用于哮喘，北京第一位的診斷是肺炎(33.33%)，杭州存在大量無診斷用藥現(xiàn)象(33.33%)。

表6 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物吸入用藥的前5位疾病診斷

3 討論

3.1 糖皮質(zhì)激素類藥物的使用率 北京、上海、杭州、成都2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的使用率相差較大(2.57%～13.20%)。成都地區(qū)只應(yīng)用3種糖皮質(zhì)激素類藥物，而且沒有吸入劑型，使用率卻最高。杭州地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物品種數(shù)最多(7種)，使用率卻最低。統(tǒng)計(jì)處方數(shù)量的差異是造成偏倚的因素之一，使用率與不同地區(qū)的疾病構(gòu)成有一定關(guān)系，從哮喘發(fā)病率來看，2010年成都地區(qū)0～14歲城鄉(xiāng)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示，中心城區(qū)確診哮喘、咳嗽變異性哮喘累計(jì)患病率為4.56%,2010年北京、重慶、廣州的同期調(diào)查資料顯示，北京兒童哮喘的患病率為3.15%，成都地區(qū)發(fā)病率高于北京地區(qū)，其他地區(qū)缺乏近期的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[4-5]。但影響更大的是用藥的合理性，大量無明確臨床適應(yīng)證用藥，包括診斷不規(guī)范，甚至無診斷用藥，顯示藥物濫用是導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素類藥物使用率差異的根本原因。無論糖皮質(zhì)激素類藥物品種數(shù)及劑型的多寡，加強(qiáng)管理以推進(jìn)規(guī)范使用是合理用藥的關(guān)鍵，使用率的差異反映了各地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物管理水平的優(yōu)劣。

3.2 糖皮質(zhì)激素類藥物的使用品種 地塞米松注射液和吸入用布地奈德混懸液基本占據(jù)了處方和金額排序的前兩位。地塞米松用于急性疾病的處理，長(zhǎng)期使用會(huì)嚴(yán)重抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的抑制作用是潑尼松的18倍，所以只應(yīng)用于短程治療。地塞米松注射液占據(jù)處方排序第一位，是不合理用藥因素導(dǎo)致的結(jié)果，支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘及感染后咳嗽、喉炎和喉、氣管、支氣管炎的藥物治療均未推薦地塞米松注射液進(jìn)行全身用藥治療[6-8]，各地區(qū)治療藥物選擇均未遵守相關(guān)規(guī)范。地塞米松注射液被廣泛應(yīng)用于緩解呼吸道感染癥狀，導(dǎo)致其不規(guī)范用藥，造成嚴(yán)重的濫用。吸入劑型在金額排序中處于占先的地位與其價(jià)格較高有關(guān)，另外，吸入用布地奈德混懸液在上海、北京處方數(shù)也占據(jù)第一位。布地奈德混懸液是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的唯一可用于各年齡組(尤以4歲以下)兒童的霧化吸入型糖皮質(zhì)激素。吸入劑型在排序中處于占先的地位，提示未來的用藥趨勢(shì)，同時(shí)也顯示吸入劑型在臨床應(yīng)用中存在大量無明確的臨床適應(yīng)證用藥的現(xiàn)象，可能會(huì)造成新的藥物濫用。

3.3 糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑 2012年北京、上海兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物采用最多的給藥途徑的為吸入給藥，分別達(dá)到門診糖皮質(zhì)激素類藥物處方的62.69%和58.51%，杭州、成都采用最多的給藥途為注射給藥，分別達(dá)到70.59%和60.54%。成都是唯一口服給藥比例較高的城市(39.46%)，是成都門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用率高的影響因素之一。

吸入型糖皮質(zhì)激素是目前治療慢性氣道炎癥最有效的藥物。國(guó)際、國(guó)內(nèi)的各種規(guī)范指南都將吸入療法作為防治哮喘的首選療法[9-11]。《全球哮喘防治創(chuàng)議》提出5歲及5歲以下兒童控制喘息初始治療宜首選吸入型糖皮質(zhì)激素[12]。隨著吸入型糖皮質(zhì)激素的廣泛使用，出現(xiàn)了大量的超說明書適應(yīng)證用藥，用于各種呼吸道感染的癥狀控制，存在明顯的濫用趨勢(shì)。糖皮質(zhì)激素用于全身性治療時(shí)，口服或注射均易吸收，應(yīng)以口服為主[1]。對(duì)于中、重度哮喘急性發(fā)作，全身使用糖皮質(zhì)激素，主要用藥途徑是靜脈給藥。對(duì)于感染性疾病，沖擊療法在嚴(yán)重感染、中毒性休克等患者的搶救時(shí)使用，多用靜脈注射或靜脈滴注。對(duì)于門診患兒，出現(xiàn)上述情況時(shí)，全身性治療應(yīng)以口服制劑為主，靜脈給藥過多是不合理用藥現(xiàn)象之一，是臨床不規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素類藥物導(dǎo)致的結(jié)果。

3.4 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物全身用藥的疾病診斷 北京、上海、杭州、成都2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的全身用藥均主要用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病，而且大量應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)感染。處方使用率最高的成都地區(qū)，全身用藥第一位診斷是急性支氣管炎。使用糖皮質(zhì)激素可使急性上呼吸道感染患兒早期咽喉疼痛、刺激性干咳以及聲音嘶啞的癥狀有所減輕，退熱速度快，但會(huì)延長(zhǎng)病程，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床對(duì)于小兒急性上呼吸道感染的治療，若非出現(xiàn)重癥高熱，不可輕易使用糖皮質(zhì)激素[13]。Goman等[14]針對(duì)嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(CAP)，檢索1966至2007年間的Medline文獻(xiàn)以及1980至2007年的EMBASE文獻(xiàn)，系統(tǒng)Meta分析的結(jié)論：不推薦全身糖皮質(zhì)激素作為嚴(yán)重CAP的輔助治療，對(duì)患者更為重要的依然是積極的病因治療和給氧等對(duì)癥治療。對(duì)于伴有Ⅱ度以上喉部梗阻的急性感染性喉炎、痙攣性喉炎、會(huì)厭炎、喉氣管支氣管炎均有全身使用GCs的指征，但積極的抗病毒或細(xì)菌等病因治療顯然更為重要[15]。尚無足夠證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素全身用藥用于呼吸道感染的癥狀控制的益處大與風(fēng)險(xiǎn)，門診患兒重癥感染較少，臨床應(yīng)用多屬于濫用。即使診斷為喉炎，也需要評(píng)估癥狀再進(jìn)行用藥。糖皮質(zhì)激素全身用藥習(xí)慣性用藥較多，隨意性較大，多為一次性用藥，規(guī)范臨床糖皮質(zhì)激素全身用藥的使用，應(yīng)嚴(yán)格按照適應(yīng)證范圍用藥，按療程給藥，當(dāng)前臨床用藥未遵守《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，藥物濫用現(xiàn)象依然普遍存在[16]。

3.5 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物吸入用藥的疾病診斷 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法用于支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、毛細(xì)支氣管炎、支原體肺炎、急性喉氣管支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良等疾病的患兒，可以有效地改善患兒的病情。霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡兒童。一般吸入治療藥量?jī)H為全身用藥量的幾十分之一，避免或減少了全身給藥(如糖皮質(zhì)激素)可能產(chǎn)生的潛在不良反應(yīng)。

在國(guó)外，臨床研究已相繼證實(shí)糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法具有良好的療效、安全性和依從性，并在兒科的呼吸道相關(guān)疾病(特別是過敏性疾病)領(lǐng)域得到普遍應(yīng)用。近年來，糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法已成為呼吸道疾病的常規(guī)治療手段之一。

糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科的規(guī)范應(yīng)用是今后的一個(gè)重要研究方向，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素霧化吸入療法有一定的優(yōu)勢(shì)，避免藥物濫用更加重要[17]。尤其是在兒科用于呼吸系統(tǒng)感染時(shí)，需要有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，同時(shí)不能忽視可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)[9-15]。糖皮質(zhì)激素類藥物的吸入用藥在臨床應(yīng)用中有大量用藥超出藥品適應(yīng)證，其用藥范圍包括各種呼吸道感染，藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重。糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法應(yīng)用文獻(xiàn)較少，也缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，是糖皮質(zhì)激素吸入劑型管理的難點(diǎn)，糖皮質(zhì)激素吸入劑型臨床應(yīng)用管理的缺乏是導(dǎo)致該劑型不合理用藥的重要因素。

通過分析發(fā)現(xiàn)，兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物全身用藥多用于緩解各種感染癥狀，兒科門診少見重癥感染，所以存在大量無指征糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用的情況，其注射劑多為一次使用量，非重癥感染使用方法；適應(yīng)證、給藥途徑、療程均存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象。吸入劑使用中有很多無診斷用藥的情況，在兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物處方中應(yīng)杜絕這種情況，藥師在處方審核中應(yīng)充分發(fā)揮自身作用。糖皮質(zhì)激素吸入劑作為吸入劑用于呼吸系統(tǒng)感染，也應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，避免兒科門診盲目應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入劑。診斷的不規(guī)范嚴(yán)重影響兒科糖皮質(zhì)激素類藥物的應(yīng)用管理，規(guī)范診斷是保證合理用藥最重要的環(huán)節(jié)之一。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳莉,曾文誼.糖皮質(zhì)激素類藥物的合理使用[J].實(shí)用藥物與臨床,2012,15(1):39-40.

[2] Annane D,Bellissant E,Bollaert PE,et al.Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults:a systematic review[J].JAMA,2009,301(22):2362-2375.

[3] 張秀敏,李宇寧.糖皮質(zhì)激素受體與兒童激素耐藥型腎病綜合征研究進(jìn)展[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2013,20(6):647-650.

[4] 李敏,張瓊,時(shí)維娟,等.成都地區(qū)0-14歲城鄉(xiāng)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查對(duì)比分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2013,15(8):609-611.

[5] Bai J,Zhao J,Shen KL,et al.Current trends of the prevalence of childhood asthma in three Chinese cities:a multicenter epidemiological survey[J].Biomed Environ Sci,2010,23(6):453-457.

[6] 代繼宏,孫牢星.糖皮質(zhì)激素在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012,11(6):403-405.

[7] Bush A,Pedersen S,Hedlin G,et al.Pharmacological treatment of severe,therapy-resistant asthma in children:what can we learn from where[J].Eur Respir J,2011,38(4):947-958.

[8] Wang XF,Hong JG.Management of severe asthma exacerbation in children[J].World J Pediat,2011,7(4):293-301.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童哮喘防治常規(guī)(試行)[J].中華兒科雜志,2004,42(2):100-106.

[10]Global Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Diagnosis and Prevention.Global Initiative for Asthma(updated 2009)[EB/OL].[2010-11-04]http://www.ginasthma.com/downloadAsp？intld=411.

[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.

[12]劉慧國(guó).糖皮質(zhì)激素在急性上呼吸道感染中應(yīng)用的療效及不良反應(yīng)[J].現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(26):128-129.

[13]Goman SK,Slavik RS,Matin J.Corticosteroid treatment of severe community-acquired pneumonia[J].Ann Pharmacother,2007,41(7):1233-1237.

[14]Hartling L,Fernandes RM,Bialy L,et al.Steroids and bronchodilators for acuteb ronchiolitis in the first two years of life:systematic review and meta-analysis[J].BMJ,2011,342:d1714.

[15]王慧涵,梁宏元,張麗華.糖皮質(zhì)激素對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育及骨髓健康的影響[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：兒科學(xué)分冊(cè),2003,30(5):279-280.

[16]趙杰.267例住院患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用調(diào)查分析[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2011,28(12):1141-1144.

[17]鄔宇芬,袁姝華,殷勇,等.家庭霧化治療在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2013,20(6):631-633.