蘇鵬飛，林文清

0 引言

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是急性胰腺炎中的一種特殊類(lèi)型，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，臨床上極為兇險(xiǎn)[1]。患者在急性病程中常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中以合并腹腔感染較為多見(jiàn)，近年來(lái)的臨床報(bào)告顯示，重癥急性胰腺炎患者死于休克及急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)等并發(fā)癥的比例已經(jīng)大幅減少，而后期合并腹腔感染且無(wú)法及時(shí)控制住感染而導(dǎo)致死亡的例數(shù)正逐年增加[2]。谷氨酰胺屬于非必需氨基酸，是人體內(nèi)最重要的氨基酸之一，是胃腸道黏膜細(xì)胞代謝的必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)也是粘膜管腔細(xì)胞的基本能量來(lái)源。缺乏谷氨酰胺常會(huì)導(dǎo)致腸粘膜萎縮、腸絨毛萎縮脫落以及腸壁細(xì)胞壞死等不良后果，使胃腸粘膜通透性增高而導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位。亞胺培南是一種β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性的需氧和厭氧菌均具有抗菌作用，屬于廣譜抗生素。臨床上特別適用于多種病原菌導(dǎo)致的混合感染，如腹腔感染及膽道感染[3]。本文觀察谷氨酰胺聯(lián)合亞胺培南治療重癥急性胰腺炎合并腹腔感染的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對(duì)來(lái)我院治療的56例重癥急性胰腺炎合并腹腔感染患者進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合重癥急性胰腺炎合并感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且均有腹部疼痛、腹腔積液、腹肌緊張、腹壁壓痛及反跳痛等腹腔受感染的癥狀；無(wú)ARDS、休克及多器官功能障礙綜合征等危及生命的并發(fā)癥；無(wú)炎癥性腸病及胃腸惡性腫瘤等胃腸疾?。粚?duì)青霉素類(lèi)抗生素不過(guò)敏；無(wú)其他器官及系統(tǒng)發(fā)生感染；所有患者均知曉病情和治療方案，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者病情垂危，一般狀況極差；近期出現(xiàn)過(guò)感染且此次發(fā)病前并未康復(fù)；有胃腸道先天性疾?。恢委熐耙蚬ぷ骰蚪】敌枰呀?jīng)服用或靜滴谷氨酰胺及類(lèi)似藥物。參與本次研究的56例患者中，男32例，女24例，年齡30～44歲，平均年齡(37.7±6.9)歲。根據(jù)分層隨機(jī)分組方法分為2組，其中治療組和對(duì)照組各28例，治療組男17例，女11例，年齡31～46歲，平均年齡(37.4±6.2)歲，平均體重(68.7±10.2)kg；對(duì)照組男15例，女13例，年齡30～45歲，平均年齡(37.1±6.9)歲，平均體重(69.5±9.8)kg。兩組患者的一般資料如性別、年齡及體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，包括：①禁食和胃腸減壓2周，此期間采用TPN給患者供給營(yíng)養(yǎng)。②液體復(fù)蘇，在血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下對(duì)患者進(jìn)行液體補(bǔ)充，糾正水電解質(zhì)失衡，嚴(yán)防休克的出現(xiàn)。③解痙鎮(zhèn)痛，應(yīng)用抗膽堿能解痙劑。④常規(guī)的藥物治療，包括靜脈滴注生長(zhǎng)抑素奧曲肽0.3 mg/次，2次/d；和靜滴胰酶抑制劑加貝酯0.3 g/次，1次/d[5]。兩種藥物均使用3周。⑤氧療以及腎透析等其他治療。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的同時(shí)使用亞胺培南(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20067765，規(guī)格：1.0 g)，靜滴1 g/次，2次/d，使用2周。治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用丙氨酰谷氨酰胺(重慶萊美藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H20044964，規(guī)格：10 mL∶20 g/支)，靜脈滴注20 g/次，1次/d，使用2周。治療期間嚴(yán)密觀察患者的臨床癥狀和不良反應(yīng)。

1.3 檢測(cè)項(xiàng)目及方法 分別于治療前及治療2周后抽取患者靜脈血4 mL，用全自動(dòng)五分類(lèi)血細(xì)胞分析儀測(cè)量白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)，用免疫擴(kuò)散法測(cè)量C反應(yīng)蛋白水平以及用鱟試劑定量動(dòng)態(tài)比濁法檢測(cè)血漿內(nèi)毒素水平，并測(cè)量計(jì)算患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、腹腔積液消失時(shí)間、住院時(shí)間及體溫恢復(fù)正常時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療2周后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平比較 治療前，兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2周后，治療組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后血漿內(nèi)毒素水平以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間比較 治療前，兩組患者血漿內(nèi)毒素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2周后，治療組患者的血漿內(nèi)毒素水平低于對(duì)照組，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間及血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療后腹痛緩解、腹腔積液消失、住院以及體溫恢復(fù)正常的時(shí)間比較 治療期間，治療組患者的腹痛緩解時(shí)間、腹腔積液消失時(shí)間、住院時(shí)間及體溫恢復(fù)正常時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平比較

表2 兩組患者治療前后血漿內(nèi)毒素水平以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血淀粉酶復(fù)正常時(shí)間比較

表3 兩組患者治療后腹痛緩解、腹腔積液消失、住院以及體溫恢復(fù)正常的時(shí)間比較

3 討論

相較于慢性胰腺炎，急性胰腺腺炎在我國(guó)的發(fā)病率要高很多，被稱(chēng)為“節(jié)日病”，常發(fā)病于暴飲暴食之后[6]。與外國(guó)不同，我國(guó)的急性胰腺炎患者還常合并膽道疾病，因此其治療常較為復(fù)雜。而重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎的一種特殊類(lèi)型，其特殊主要集中在兩點(diǎn)。一是雖然其在所有急性胰腺炎發(fā)病患者中所占比例并不高，只有10%～20%[7]，但其是臨床上最兇險(xiǎn)的一種類(lèi)型，患者的病情進(jìn)展較一般急性胰腺炎要快很多，常合并多種并發(fā)癥，甚至?xí)M(jìn)展到休克和多器官功能障礙綜合征，是臨床上最為難治的一種急性胰腺炎；二是該病雖然病情重而且病死率在過(guò)去非常高，多在疾病早期便無(wú)法救治，但隨著進(jìn)入21世紀(jì)后臨床診治技術(shù)的突飛猛進(jìn)以及對(duì)于該病的研究進(jìn)一步深入，如果診治及時(shí)，病死率已經(jīng)大幅下降，且很少進(jìn)展到休克或多器官功能障礙綜合征[8]。雖然患者的惡性并發(fā)癥如休克和ARDS的發(fā)生率已經(jīng)逐漸在降低，但是患者合并感染，尤其是合并腹腔感染的例數(shù)卻在逐年增多，已經(jīng)逐漸成為導(dǎo)致重癥急性胰腺炎患者死亡的最大原因[9]。腹腔感染的原因多是由于患者在治療期間常常禁食以及會(huì)發(fā)生疾病進(jìn)展，而導(dǎo)致患者腸道粘膜萎縮、絨毛脫落以及腸壁通透性增加，使得腸道的很多常駐菌群如大腸桿菌及腸球菌等發(fā)生移位進(jìn)入腹腔，最終導(dǎo)致腹腔感染。谷氨酰胺能改變腸壁的通透性，同時(shí)它能逆轉(zhuǎn)由非類(lèi)固醇抗炎藥如異丁苯丙酸對(duì)腸道所造成的損害[10]，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，改善腸道功能。亞胺培南屬于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，是一種對(duì)包括革蘭陰性菌和厭氧菌在內(nèi)的現(xiàn)今大部分細(xì)菌都具有極好作用的廣譜抗生素，其在臨床常用于重癥患者的混合性感染，如腹腔感染和呼吸道感染[11]。

當(dāng)前對(duì)于重癥急性胰腺炎合并腹腔感染的患者，如果在沒(méi)有合并其他并發(fā)癥的情況下，常用一般常規(guī)治療配合β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素如亞胺培南來(lái)治療。常規(guī)治療如禁食、胃腸減壓、解痙鎮(zhèn)痛、液體復(fù)蘇、藥物治療、氧療以及TPN等[12]，對(duì)患者的一般癥狀的緩解和治愈效果非常明顯，而配合抗菌藥物亞胺培南則能對(duì)腹腔感染有較好的治療作用。但此種療法對(duì)感染的治療只偏重于對(duì)癥，缺乏對(duì)感染原因的深入治療。這種單純的抗菌治療的患者感染癥狀和生化指標(biāo)的緩解恢復(fù)速度較慢，住院時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，而聯(lián)合使用谷氨酰胺可以針對(duì)性地解決這一問(wèn)題，在TPN營(yíng)養(yǎng)劑的同時(shí)靜脈滴注谷氨酰胺，能對(duì)腸壁功能進(jìn)行針對(duì)性的改善[13]。

本研究表明，谷氨酰胺通過(guò)對(duì)腸壁細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)作用，有效防止甚至逆轉(zhuǎn)腸道粘膜的萎縮及腸絨毛的脫落、增加腸壁總體的重量和蛋白含量，維持腸壁整體的完整性，降低腸壁的通透性，達(dá)到減少腸道細(xì)菌的移位及內(nèi)毒素的釋放入血，從而使患者的血漿內(nèi)毒素水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、腹腔積液消失時(shí)間、住院時(shí)間及體溫恢復(fù)正常時(shí)間都較常規(guī)的治療下降很多，這些指標(biāo)是臨床上判斷患者腹腔感染緩解的常用指標(biāo)。這說(shuō)明谷氨酰胺能有效控制住腹腔感染的源頭，減少腸道內(nèi)毒素的釋放，可更快更好地緩解感染的癥狀和各項(xiàng)相關(guān)血液生化指標(biāo)。多年來(lái)的臨床使用經(jīng)驗(yàn)表明，該藥物即使在40 g/d的劑量下服用數(shù)周也少有不良反應(yīng)的報(bào)道，本次使用過(guò)程中也未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。同時(shí)聯(lián)用亞胺培南則能通過(guò)特異性的抗菌作用，使患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)更明顯下降和血小板計(jì)數(shù)出現(xiàn)更明顯地上升，這說(shuō)明亞胺培南對(duì)于重癥胰腺炎合并腹腔感染的患者的感染控制有很好的效果，這與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致[14]。

綜上所述，應(yīng)用谷氨酰胺聯(lián)合亞胺培南治療重癥急性胰腺炎合并腹腔感染，能更好地控制住患者的感染狀況和更快地治愈患者的病情，值得臨床的進(jìn)一步推廣。

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