蔡恒宇，郜紅艷

0 引言

重度子癇前期是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因之一，剖宮產(chǎn)是其有效的搶救手段之一。圍術(shù)期維持母體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和阻止子癇前期的發(fā)展對(duì)提高母體及胎兒的預(yù)后至關(guān)重要。腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)因其起效快、阻滯效果好、并發(fā)癥較少的特點(diǎn)常常用于正常孕婦的麻醉中，然而，腰麻后交感神經(jīng)阻滯所引起的嚴(yán)重低血壓對(duì)重度子癇前期孕婦的血流動(dòng)力學(xué)影響，已引起不少麻醉醫(yī)生的擔(dān)憂。最近的許多研究提示，在沒有區(qū)域麻醉禁忌證的情況下，腰麻對(duì)于重度子癇前期孕婦是安全的[1-3]。國(guó)外進(jìn)行了不少關(guān)于腰麻對(duì)重度子癇前期血流動(dòng)力學(xué)影響的研究，適用于重度子癇前期患者行剖宮產(chǎn)術(shù)，選擇何種升壓藥更適合此類患者目前仍存在著較大的爭(zhēng)議[4]。早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，多數(shù)升壓藥能引起子宮胎盤循環(huán)的血管收縮、血流量下降，對(duì)胎兒可能造成不良影響。因此，更強(qiáng)調(diào)非藥物方法(如預(yù)擴(kuò)容)來預(yù)防低血壓，除非非藥物方法失敗，否則不主張使用升壓藥。然而現(xiàn)在這種觀點(diǎn)受到了挑戰(zhàn)[5]，尤其對(duì)于重度子癇前期的患者，過度預(yù)擴(kuò)容增加了心衰、肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上大量的研究以及爭(zhēng)議集中在麻黃堿和去氧腎上腺素，本研究擬在腰硬聯(lián)合麻醉下，對(duì)重度子癇前期患者行剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)先泵注麻黃堿或去氧腎上腺素，并保持一定血藥濃度，探討不同血管活性藥物對(duì)母兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年9月至2013年10月擬行腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)的重度子癇前期患者60例，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署書面知情同意書。隨機(jī)分為麻黃堿組(E組)、去氧腎上腺素組(P組)和對(duì)照組(C組)，每組20例。年齡21～39歲，體重50～90 kg，孕周35～38周，ASAⅡ～Ⅲ，排除原發(fā)性高血壓、糖尿病、多胎妊娠、拒絕或者有CSEA禁忌證的患者。三組產(chǎn)婦一般資料(年齡、身高、體重)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，所有患者均未給予術(shù)前針。術(shù)前重度子癇前期患者根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)生要求常規(guī)給予硫酸鎂治療，做好產(chǎn)婦及新生兒復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備?；颊呷胧液螅_放靜脈通路，麻醉前預(yù)充羥乙基淀粉5 mL/kg，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)患者無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，局麻下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓?；颊咦髠?cè)臥位，于L2～3行腰硬聯(lián)合麻醉見清亮腦脊液流出后，緩慢勻速注入0.5%等比重布比卡因6.0 mg，于20 s以上注射完，患者平臥位左傾15°～30°。應(yīng)用2%利多卡因硬膜外注射調(diào)節(jié)麻醉平面T6水平。血管活性藥的應(yīng)用：腰硬聯(lián)合麻醉穿刺成功后見腦脊液時(shí)開始，以微量泵輸注試驗(yàn)藥物至胎兒娩出，維持MAP至基礎(chǔ)MAP的80%水平。E組麻黃堿速率為2 mg/min，P組去氧腎上腺素速率為25 μg/min(麻黃堿與去氧腎上腺素效價(jià)比約為1∶80[6])，C組泵注同等容量的生理鹽水。若MAP超過基礎(chǔ)值的80%立即停止泵入；若MAP低于基礎(chǔ)值的80%，快速泵注3 mL；若無效單次給予麻黃堿6 mg，產(chǎn)婦出現(xiàn)心動(dòng)過緩(心率<60次/min)給予阿托品0.3 mg靜脈注射。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄腰麻至手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)開始至胎兒娩出的時(shí)間和子宮切開至胎兒娩出時(shí)間。記錄入室后(基礎(chǔ)值)，以及輸注血管收縮藥后1、3、5、7、10、12、15 min的MAP、HR；記錄麻黃堿和去氧腎上腺素的總用量、麻黃堿和阿托品追加次數(shù)；觀察產(chǎn)婦惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。于胎兒娩出前抽取母體動(dòng)脈血，胎兒娩出后，立即選取一段臍帶用兩把血管鉗夾閉，分別抽取臍動(dòng)脈(UA)和臍靜脈(UV)血各1 mL，用GEM Premier 3000全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(Instrumentation Laboratory，USA)進(jìn)行血?dú)夥治?，同時(shí)測(cè)定血糖和乳酸濃度。胎兒娩出后進(jìn)行1 min和5 min Apgar評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦術(shù)前基礎(chǔ)MAP、利多卡因用量和液體輸入量及相關(guān)時(shí)間比較 三組產(chǎn)婦術(shù)前基礎(chǔ)MAP、利多卡因用量和液體輸入量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組產(chǎn)婦腰麻至手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間和子宮切開至胎兒娩出時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 三組產(chǎn)婦術(shù)中HR變化 用藥后5 min開始，P組與E組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；用藥后3 min開始，P組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；用藥后3、5 min，E組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 三組產(chǎn)婦術(shù)中MAP變化 用藥后3、5、7 min，P組、E組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4 三組惡心嘔吐發(fā)生率、麻黃堿追加情況、總用藥劑量比較 C組惡心、嘔吐的發(fā)生率與P組、E組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，P組惡心、嘔吐的發(fā)生率與E組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組麻黃堿追加次數(shù)高于P組、E組(P<0.05)。三組總用藥劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 三組產(chǎn)婦術(shù)中HR變化(次

表2 三組產(chǎn)婦術(shù)中母體血壓的變化

表3 三組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)、麻黃堿追加例數(shù)、總用藥量(例，%)

2.5 三組新生兒Apgar評(píng)分比較 三組新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 三組胎兒血?dú)獗容^ 三組胎兒血?dú)獗容^見表4。由表4可見,三組胎兒臍動(dòng)脈、臍靜脈pH值、BE值、乳酸比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 三組胎兒臍動(dòng)脈、臍靜脈血?dú)饧叭樗?/p>

3 討論

重度子癇前期的病理生理是母體胎盤血管及內(nèi)皮功能障礙，從而導(dǎo)致全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)、臟器灌流減少，對(duì)母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡[7]。本研究的所有重度子癇前期患者術(shù)前均根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)生要求常規(guī)給予硫酸鎂治療，目前國(guó)際上一致認(rèn)為，鎂可以直接松弛相當(dāng)高度收縮狀態(tài)下的平滑肌，緩解全身小動(dòng)脈痙攣[8]。對(duì)于血管活性藥物的使用，有研究者認(rèn)為，子癇前期的孕婦對(duì)血管活性藥的敏感性升高，增加圍麻醉期風(fēng)險(xiǎn)，但也有部分前瞻性研究和回顧性研究結(jié)果并不支持這一觀點(diǎn)[9]。大量研究表明，子癇前期孕婦對(duì)血管活性藥的敏感性降低，蛛網(wǎng)膜下腔注射布比卡因能快速擴(kuò)張外周血管，引起血壓下降。本研究選擇低劑量血管活性藥物是保障本研究預(yù)先泵入血管活性藥物安全性的基礎(chǔ)。本研究未發(fā)生血壓升高的不良事件也證明了研究的可行性。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組MAP均維持在基礎(chǔ)值的80%水平，P組和E組的MAP變化波動(dòng)小于C組，P組和E組圍術(shù)期的不良反應(yīng)(惡心、嘔吐)發(fā)生率低于C組，說明預(yù)注小劑量血管活性藥物并維持在一定的血藥濃度，對(duì)母體尤其是重度子癇患者維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、保障器官血液灌注有一定作用，與王建珍等[10]和郭杰等[11]報(bào)道一致。從給藥后3 min開始，P組的HR與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從10 min開始，P組與E組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是由兩種血管活性藥物的藥理作用決定的。去氧腎上腺素直接激動(dòng)α受體，對(duì)α1受體的激動(dòng)作用遠(yuǎn)大于α2受體，靜脈注射后可使收縮壓和舒張壓升高，并反射性引起心率減慢，心排出量稍有下降，外周阻力明顯增高，肺動(dòng)脈壓升高，但冠狀動(dòng)脈血流增加。使用去氧腎上腺素可以升高外周血管的阻力，有效抑制迷走神經(jīng)反射引起的不良刺激和β腎上腺素能受體刺激，并提高心臟前負(fù)荷[12]。麻黃堿可直接興奮α1、β1、β2受體，也可促使去甲腎上腺素神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素而產(chǎn)生間接作用，從而提升血壓。其缺點(diǎn)是心率增快、心肌耗氧增加[13]。用藥后3～5 min，E組心率與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]可能由于E組預(yù)先給予血管活性藥物，起到預(yù)防血流動(dòng)力學(xué)變化的目的，而C組只是在血壓下降后給予單次麻黃堿，說明E組與C組的差異是由于麻醉后外周血管擴(kuò)張，相對(duì)容量不足，代償性心率增快。所以，預(yù)先給予血管活性藥物，尤其是去氧腎上腺素，并維持一定的血藥濃度，對(duì)維持患者心率的穩(wěn)定、減少心肌耗氧量有一定意義。

本研究血?dú)饨Y(jié)果提示，三組胎兒均未發(fā)生酸中毒，且臍動(dòng)脈、臍靜脈pH值、BE值、乳酸比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臍血血?dú)夥治鍪穷A(yù)測(cè)和評(píng)估胎兒或新生兒狀況最常用的方法。臍靜脈pH值可以評(píng)估胎盤功能，臍動(dòng)脈pH值反映胎兒狀況，因此，臍血pH 值是反映胎兒出生時(shí)窒息與否的最敏感指標(biāo)。臍動(dòng)脈pH值小于7.2即可診斷為胎兒酸中毒。與王猛等[14]研究結(jié)果不一致。分析原因，一方面前者的報(bào)道是對(duì)正常產(chǎn)婦進(jìn)行的研究，而本實(shí)驗(yàn)是對(duì)重度子癇患者的研究。對(duì)于重度子癇前期的患者，由于血管內(nèi)皮損傷，產(chǎn)生了大量具有升壓效應(yīng)的循環(huán)因子，這些并不能被CSEA所改變；血管內(nèi)皮損傷引起血管收縮，對(duì)交感神經(jīng)阻滯也有一定抵抗作用，所以不容易發(fā)生低血壓[15]。國(guó)外研究結(jié)果表明，把重度子癇前期孕婦與健康孕婦在腰麻行剖宮產(chǎn)術(shù)中引起的低血壓的發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行比較，認(rèn)為重度子癇前期患者不容易發(fā)生低血壓，且發(fā)生低血壓程度輕[1]，所以，在本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)之初，在血管活性藥物的應(yīng)用上，選擇低劑量持續(xù)給藥的方式，與前者研究的用藥量相比，給予了更少量的血管活性藥物。麻黃堿通過激動(dòng)胎兒的β受體，增加胎兒的基礎(chǔ)代謝，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)酸血癥。另一方面，本研究入選患者均為擇期剖宮產(chǎn)患者，其重度子癇在入院后均得到良好的治療，癥狀得到了一定的緩解，內(nèi)環(huán)境得到一定的改善，減少了胎兒不良事件的發(fā)生。

綜上所述，CSEA麻醉前預(yù)先給予血管活性藥物并維持一定的血藥濃度，對(duì)維持重度子癇患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、改善患者及胎兒的預(yù)后有一定意義。

參考文獻(xiàn)：

[1] Aya AG,Mangin R,Vialles N,et al.Patients with severe preeclampsia experience less hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean delivery than healthy parturients:A prospective cohortcomparison[J].Anesth Analg,2003,97:867-872.

[2] Aya AG,Vialles N,Tanoubi I,et al.Spinalanesthesia,induced hypotension:A risk comparison between patients with severe preeclampsia and healthy women undergoing preterm cesareandelivery[J].Anesth Analg,2005,101:869-875.

[3] Clark VA,Sharwood-Smith GH,Stewart AV，et al.Ephedrine requirements are reduced during spinal anesthesia for caesarean section in preeclampsia[J].Int J Obstet Anesth,2005,14(1):9-13.

[4] Vallejo MC.Should agonists be used as first line management of spinal hypotension[J].Int J Obstet A nesth,2003,12(4):243-245.

[5] 黃紹強(qiáng).重新認(rèn)識(shí)產(chǎn)科麻醉中升壓藥的選用[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,35(3):464,467.

[6] Saravanan S,Kocarev M,Wilson RC，et al.Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of post,spinal hypotension in caesarean section[J].Br J Anaesth,2012,96(1):95-99.

[7] 樂杰,謝幸,林仲秋.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:92-93.

[8] 陳曉妮,李忠信.硫酸鎂對(duì)重度子癇前期患者TLR4的影響及機(jī)制探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(8):1286-1288.

[9] Chiu CCL,Mansor M,Ng KP,et al.Rretrospective review of spinal versus epidural anesthesia for caesarean section in preeclampticpations[J].Int J Obestb,2003,12:23-27.

[10]王建珍,楊賀.預(yù)防性靜脈注射去氧腎上腺素和麻黃堿對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及胎兒的影響[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,33(11):1026-1028.

[11]郭杰,張麗紅.剖宮產(chǎn)脊麻后預(yù)防性靜注麻黃堿對(duì)胎兒臍動(dòng)脈血?dú)獾挠绊慬J].實(shí)用藥物與臨床,2013,16(9):796-798.

[12]趙新民,唐秀晨.去氧腎上腺素和麻黃堿在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中糾正低血壓的比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(3):613-616.

[13]Hennebry MC,Stocks GM,Belavadi P,et al.Effect of i.v.phenylephrineor ephedrine on the ED50 of intrathecal bupivacaine with fentanyl for caesarean section[J].Br J Anaesth,2009,102:806-811.

[14]王猛,韓傳寶,錢燕寧.麻黃堿與去氧腎上腺素對(duì)腰麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦和新生兒的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(8):664-666.

[15]Clark G.Ephedrine requirements are reduced during spinal anesthesia for caesarean section in preeclampsia[J].Inter Journal of Obstetric Anesthesia,2005,14:9-13.